轻度颅脑损伤的青年患者形成慢性硬膜下血肿的危险因素

尹 胜 董永飞 鲍得俊 魏祥品(通讯作者)

( 安徽医科大学附属省立医院神经外科 ， 安徽 合肥 230036 )

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma， CSDH)是神经外科常见疾病之一，为血液及其降解产物积聚于硬脑膜和蛛网膜之间形成的一种封闭性液体[1]。多数CSDH患者有轻度外伤史，其机制及影响因素多有讨论，但多适用于老年人。本文回顾性分析安徽省立医院神经外科2015年4月-2019年5月连续收治的有CT阳性表现的375例轻度脑外伤青年患者，旨在探讨青年患者创伤后CSDH形成的危险因素与老年人的不同，以期早期干预治疗。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本文资料来源于我科2015年4月-2019年5月因有头颅CT阳性表现而收治的轻度颅脑损伤青年患者，男性266例，女性109例；年龄18-44岁，平均年龄(31.8+8.38)岁，车祸致伤154例，高处坠落致伤61例，殴打致伤14例，摔倒致伤94例，重物砸伤13例，39例致伤原因不详；其中减速性伤154例，加速性伤182例；既往有高血压21例，糖尿病12例，脑梗7例，肾功能衰竭4例，肝病9例，心脏病6例，癫痫3例，血液病4例，抗凝/抗血小板治疗史14例；酗酒者52例，吸烟者118例。入院影像学检查示：急性硬膜外血肿77例，急性硬膜下血肿222例，脑挫裂伤伴脑内血肿192例，蛛网膜下腔出血185例，创伤性硬膜下积液36例，蛛网膜囊肿19例，脑萎缩7例。纳入标准为：(1)年龄<45岁，不<18岁；(2) 诊断为轻度颅脑损伤； 颅脑损伤程度按GCS评分分级，13-15分为轻度颅脑损伤[2]。(3)入院头颅CT有阳性表现；(4)相关病历资料完备。排除标准：(1)住院过程中颅脑损伤程度进行性加重；(2)在形成CSDH前再次受到颅脑外伤；(3)病例资料缺失严重；(4)患者失访。

2 临床指标收集：收集患者年龄、性别、受伤原因及机制、入院GCS评分、是否有急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿及血肿最大厚度、脑挫裂伤伴脑内血肿、蛛网膜下腔出血、创伤性硬膜下积液、蛛网膜囊肿、脑萎缩、高血压、糖尿病、脑梗、肾功能衰竭、肝病、心脏病、癫痫、血液病、抗凝/抗血小板治疗史、酗酒及吸烟史。脑萎缩诊断标准：(1)脑沟宽度>5mm的为皮质型脑萎缩；(2)三脑室宽度≥8mm，额角指数>36.22，尾状核>15.16，侧脑室体部指数≤4.0为髓质型脑萎缩；(3)上述两者都具备为混合型脑萎缩[21]。酗酒诊断标准：男性1周喝14杯以上(相当于酒精210g)；女性1周喝9杯以上(相当于酒精140g)[3]。

3 随访及判断指标：患者随访时间截止至2019年11月，自外伤后平均随访时间为32个月。随访观察指标为是否形成CSDH。并据此分成CSDH组和无CSDH组，并比较2组临床指标的差异。

4 统计学方法：本文数据采用SPSS 24进行统计学分析，计量资料采用独立样本t检验；计数资料采用卡方(x2)检验或Fisher精确检验。经单因素分析有统计学意义的指标纳入logistic回归分析，验证独立危险因素。以P<0.05为有统计学意义。采用GraphPad Prism 5.0软件作ROC曲线。

5 结果

5.1 CSDH组与无CSDH组的各项临床指标比较：随访截止时，本组患者中形成CSDH者29例(7.7%)，平均发现血肿时间为(2.3+0.79)个月，无CSDH形成者346例(92.3%)。单因素分析结果示：CSDH组与无CSDH组的蛛网膜囊肿(P=0.011)、急性硬膜下血肿(P=0.022)、抗凝/抗血小板治疗(p=0.002)、酗酒(p= 0.044)比较，均有显著差异。见表1。

表1 各项临床指标单因素分析

5.2 影响轻度颅脑损伤后CSDH形成的独立危险因素:将上述单因素分析结果中有统计学意义的指标纳入进行Logistic回归分析。结果表明，存在蛛网膜囊肿(OR=5.756，95%CI1.847-17.937，P=0.003)、急性硬膜下血肿(OR=2.615，95%CI1.015-6.734，p=0.046)及抗凝/抗血小板治疗(OR=8.850，95%CI2.648-29.581，p=0.000)是影响轻度颅脑损伤后CSDH形成的独立危险因素(见Tab2)。进一步根据患者硬膜下血肿最大厚度绘制了ROC曲线，其曲线下面积为0.719>0.7，有一定诊断价值；最佳截断值为3.5mm，血肿厚度>3.5mm时，判断CSDH形成的敏感性为65.5%，特异性为69.7%(Fig1)。见表2。

表2 青年患者创伤后CSDH形成的危险因素logistic回归分析

图1 急性硬膜下血肿最大厚度的ROC曲线

讨 论

CSDH是神经外科常见病之一，一般认为其发病机制为轻微颅脑外伤后桥静脉受牵拉撕裂出血，血肿包膜形成，包膜毛细血管反复微出血使血肿逐渐扩大[4]。其发病率较高，约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%[5]，好发于老年人，研究数据显示，在65岁以下人群中CSDH年发病率为 3.4/10万，而在65岁以上群体中，其年发病率可达8/10万-58/10万[6]。脑萎缩、创伤性硬膜下积液、蛛网膜囊肿、高血压、糖尿病、脑梗、V-P分流手术史、抗凝/抗血小板药物服用史以及饮酒等作为老年人创伤后CSDH形成的危险因素已被广泛讨论[7-12]。但青年作为颅脑创伤的多发人群，其CSDH形成的危险因素少见探讨。为此本研究回顾性分析了本院连续收治的375青年轻度颅脑损伤患者，结合文献，选取23项指标进行单因素及多因素logistics回归分析，结果表明，蛛网膜囊肿、急性硬膜下血肿、抗凝/抗血小板治疗是其创伤后形成CSDH的独立危险因素。

蛛网膜囊肿是一种先天性发育异常导致的脑实质外良性，非肿瘤性占位性病变，为一个脑脊液因各种原因被蛛网膜包裹形成的袋状结构，多位于中颅底，年轻人多见[13]。近些年，蛛网膜囊肿合并CSDH逐渐得到关注，但其在人群中合并发病率较低。在Wester K等的一项涉及241名因出现相关症状而住院的儿童及成人蛛网膜囊肿患者的研究报告中，仅有11名(4.6%)是伴有CSDH[11]。Kentaro Mori等也报道也一项541例CSDH患者中，合并有蛛网膜者仅12例[10]。在本文中，29例青年CSDH患者中合并蛛网膜囊肿者5例，远高于Kentaro Mori等人的报道。这是因为CSDH合并蛛网膜囊肿者大多为年纪轻者，老年人少见。Mori报道的12例合并患者中仅1例为老年人，国内的一项涉及14例合并患者报道中患者年龄均<45岁[11]。蛛网膜囊肿被认为是年轻患者特有的创伤后CSDH形成的危险因素。本文以回顾性病例对照研究验证了此观点。蛛网膜囊肿患者CSDH形成起始于颅脑损伤时蛛网膜囊肿外膜撕裂。蛛网膜囊肿顺应性比正常脑组织小，因此颅脑损伤时囊肿壁易撕裂，囊壁周围失去支撑的小血管及桥静脉撕裂出血，脑脊液及血液流入硬膜下腔，并促进血肿包膜形成。形成血肿膜壁层上有不成熟的毛细管，其反复渗漏出血造成了CSDH扩大，同时纤溶亢进也参与了此过程[4, 10-11, 14]。对于急性硬膜下血肿与CSDH之间是的关联，有研究者认为，急性硬膜下血肿来源于挫伤脑组织表面的血管，可演变成亚急性慢性硬膜下血肿，但与CSDH可能无相关性[15]。多数研究者认为CSDH是急性硬膜下血肿保守治疗演变结果之一[16-17]。据统计，3%-26%的急性硬膜下血肿保守治疗后最终进展成CSDH，需行钻孔引流术。Lee等一项研究表明演变成CSDH的急性硬膜下血肿平均厚度显著大于未演变者(6.99±4.07mm vs 3.61±2.47mm)[16]。本文分析结果表明，在青年患者中，急性硬膜下血肿是创伤后CSDH形成的危险因素，且血肿厚度可作为预测CSDH的一个指标，当其最厚处>3.5mm时，有较大可能性形成CSDH。较大的血肿吸收时间更长，从而形成血肿包膜的可能更大，包膜毛细血管反复微出血使得血肿扩大进展[16]。抗凝/抗血小板治疗是影响老年人CSDH形成的重要因素，该类药物的广泛应用被认为是近年来CSDH发病率逐年上升的重要原因[8]。Rubin等研究表明应用抗凝药物者，外伤后形成CSDH的风险可提高42.5倍[18]。本研究提示抗凝/抗血小板治疗同样是青年患者创伤后CSDH形成的影响因素。CSDH在老年患者中的流行，脑萎缩起着决定性作用[12, 19]。与老年人不同，本文示脑萎缩并非青年患者CSDH的危险因素。脑萎缩主要受年龄影响[20]，因而青年人中少见，本组患者脑萎缩者占1.9%，对CSDH影响小。同样，糖尿病、脑梗等，虽是老年人CSDH危险因素[3, 7-9]，但在青年人中患病率较低，对CSDH影响小。

综上所述，轻度颅脑损伤后青年人形成CSDH的危险因素与老年人并不相同，有其特点。蛛网膜囊肿、急性硬膜下血肿及抗凝/抗血小板治疗是其独立危险因素，相关危险因素的分析有助临床决策的制定，有助早期发现及治疗CSDH。但本研究仍存在不足，如本研究对象为有CT阳性表现的轻度颅脑损伤患者，然而轻度颅脑损伤患者很多是没有CT阳性表现的，其危险因素是否相同，需要在后续研究工作中进一步完善。