水滤红外线A对慢性难愈合创面的临床疗效观察

秦义婷 程 清 唐文庆 殷稚飞(通讯作者)

( 1 南京市栖霞区医院康复科 ， 江苏 南京 210046 ； 2 南京医科大学第一附属医院康复医学中心 )

慢性难愈合创面是指经过正规治疗超过1个月或2个月无法愈合的创面，甚至演变为慢性溃疡、切口多重耐药菌感染及皮下脂肪液化等[1]。压力性溃疡、糖尿病足溃疡、下肢静脉瘀滞性溃疡、手术后切口感染等是一种长期消耗性疾病，治疗仍是临床难题[2]。创面愈合不良，可引起长期置管引流、伤口红肿渗液、皮瓣坏死等表现，严重者可危及生命，增加了患者痛苦及经济负担[3]。传统光疗，如红光、低能量激光(low-level laser therapy, LLLT)等对此类创面愈合有效，但由于光能量低、治疗周期长，对难愈合创面的效果并不确定[4]。水滤红外线A(water -filtered infrared -A，wIRA)，也称为威伐光，是一种特殊的光辐射形式，其过滤光谱波长为560-1400 nm，具有较高的组织渗透力和较低的皮肤表面热负荷，可以通过热效应和非热效应来促进急、慢性创面的愈合[5]。这项新型光疗技术近年来在康复临床治疗中占据越来越重要的地位，特别在消炎、止痛、促进伤口愈合等方面有良好的治疗作用。Künzli等对400例胃肠道手术后伤口进行了研究，证实wIRA有助于降低切口感染率和术后疼痛均下降[6]。但是上述报道未对创面自身的愈合情况，如伤口大小、伤口深度等情况进行研究。故本研究将观察wIRA治疗对慢性难愈合创面患者的伤口愈合情况的干预效果，以期为创面修复提供临床治疗证据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年8月-2020年6月在南京医科大学第一附属医院康复医学中心门诊、病区和栖霞区医院病区收治的慢性难愈合伤口患者共60例。

入选标准：(1)年龄30-75岁，性别不限；(2)慢性难愈合创面的诊断符合国际伤口愈合学会对于慢性难愈合创面的定义[7]，病程>2个月；(3)患者为开放性全层伤口，包括术后裂开及愈合不良的伤口、糖尿病足溃疡、溃疡性伤口、外伤性伤口等；(4)获得受试者、家属、监护人或法定代理人的同意并签署之情同意书。排除标准：(1)心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭；(2)全身感染性疾病；(3)孕妇、哺乳期妇女或准备妊娠；(4)光照过敏，系统性红斑狼疮；(5)严重高血压(静息血压≥160/120mmHg)；(6)糖尿病血糖控制不稳定(随机血糖>16.7 mmol/l、糖化血红蛋白>7.0 %)；(7)照射局部有肿瘤；(8)有出凝血异常或最近使用过抗凝药物；(9)严重营养不良；(10)服用免疫抑制剂、激素及其他影响伤口愈合药物。将上述患者随机分为对照组、LLLT组和wIRA组，每组20例。2组患者一般情况及病程详见表1，表中数据组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者一般资料情况比较

2 设备与方法：(1)对照组。常规创面换药，所有患者取舒适体位，充分暴露皮肤，彻底清创，深度创面或有窦道的创面于剪刀或刀片清除坏死组织后用0.05%的碘伏消毒创周皮肤，再用生理盐水反复冲洗创面。外用药物为壳聚糖医用生物抗菌凝胶 (湖北人福医药集团股份有限公司)。(2)LLLT组。在对照组基础上，创面上药前裸露创面给予LLLT治疗(台湾汉唐集成股份有限公司多频道激光治疗仪LA-1200)。将光源垂直置于创面上方，照射距离10分钟，波长660nm，激光输出功率为30-50mW，每周照射3次，每次10分钟×2即20分钟，共4周。(3)wIRA组。在对照组基础上，创面上药前裸露创面给予wIRA治疗(德国Mullheim有限公司威伐光治疗仪Hydrosun 750H)，将光源垂直置于创面上方，保护周围正常皮肤照射，照射距离25cm，光输出功率为750W，辐照能量为140mW/cm2，每周照射3次，每次20分钟，共4周。

3 评定方法：所有患者在治疗前、治疗2周后及治疗4周后进行Bates-Jensen伤口评估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)和压疮愈合评分(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH)的评估，并进一步分析伤口面积和伤口深度的变化。(1)BWAT[8]：BWAT量表由15个条目组成，其中2个条目不计分，为患者的伤口名称和伤口形状；13个计分条目包括伤口大小、深度、边缘、潜行、坏死组织数目、坏死组织类型、渗液类型、渗液数目、伤口周围皮肤颜色、外周组织水肿、外周组织硬化、肉芽组织、上皮化。每个条目按照其严重程度划分为1-5分，总分为13个计分条目之和。BWAT得分范围为13-65分，分值越高，伤口越严重。(2)PUSH[9]：PUSH量表是从压疮类型、压疮面积以及渗出量等3个方面对患者压疮愈合过程进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评价患者伤口愈合情况。总分范围在 0-17 分，0分表示压疮愈合，分值越高，伤口越严重。该量表除适用于压疮外，也适用于其他慢性难愈合创面的评估，具有操作简易、可信度高的优点[10]。

5 结果

5.1 3组患者治疗前后BWAT评分和PUSH评分的变化对比，见表2。治疗2周后，wIRA组的PUSH评分较治疗前显著改善(P<0.05)。治疗4周后，3组的BWAT评分和PUSH评分均较治疗前显著下降(P<0.05)，且LLLT组和wIRA组较治疗2周后明显改善(P<0.05)；LLLT组的PUSH评分、wIRA组的BWAT评分和PUSH评分均明显优于对照组(P<0.05)，且wIRA组的PUSH评分较LLLT组有显著统计学差异(p<0.05)。

表2 3组患者治疗前、后BWAT评分和PUSH评分的比较

5.2 3组患者治疗前后伤口深度和伤口面积的变化对比，见表3。治疗2周后，wIRA组的伤口面积和伤口深度均较治疗前显著改善(P<0.05)，且伤口深度明显小于对照组(P<0.05)；治疗4周后，3组的伤口面积和伤口深度均较治疗前显著减小(P<0.05)，且LLL组和wIRA组的伤口面积均优于治疗2周后(P<0.05)；LLLT组的伤口深度、wIRA组的伤口面积和伤口深度均显著优于对照组(P<0.05)，且wIRA组的伤口深度较LLLT组有明显统计学差异(P<0.05)。

表3 3组患者治疗前、后伤口深度和面积的比较

讨 论

本研究结果显示，治疗4周后，3组伤口的各项指标均较治疗前有显著改善，LLLT组和wIRA组的多项指标均明显优于对照组，且wIRA组的PUSH评分和伤口深度优于LLLT组。

慢性难愈合创面的形成机制复杂，至今尚未阐明其发生机制。创基处理、敷料覆盖、负压创面治疗技术等方式使慢性难愈合创面的局部治疗标准化，其中光疗在感染性伤口、难愈合伤口治疗中的作用已备受关注[11]。低能量激光治疗在调节组织炎症反应、促进组织损伤修复等方面的疗效已得到普遍认可。本研究结果证实，LLLT治疗4周后，难愈合伤口的BWAT评分、PUSH评分、伤口面积和伤口深度均较治疗前明显改善，且PUSH评分和伤口深度明显优于对照组。治疗效果可能与以下机制有关：红光波段的低能量激光可快速、高效的增加组织对ATP的运用能力，从而达到促进局部组织的血液循环、促进伤口愈合的作用；可促进细胞色素氧化酶的生成、增加细胞或线粒体的钙摄取；还可以通过刺激携带胶原蛋白原遗传密码的mRNA,使胶原蛋白原生成量增加3倍以上[12]。上述生物学特性可用于加速组织修复、促进伤口愈合、减少瘢痕形成。但由于LLLT的有效作用深度较浅，光能量在穿过软组织时产生衰减，往往导致深层受损组织吸收的光能量较少，不能产生足够的生物学效应，对深层组织的修复作用有限。故治疗2周后LLLT组的所有指标变化均无显著统计学差异，需要累积到4周疗程才能起效[13]。

wIRA在促进难愈合创面修复方面具有优越性，在治疗重度烧伤的研究中证实了其对细胞的直接刺激效应产生了免疫调节和促进伤口愈合作用[14]。本研究结果显示，wIRA治疗2周后即可明显改善患者的PUSH评分、伤口面积和伤口深度；治疗4周后，wIRA组所有评估指标均较治疗前明显改善，且BWAT评分、PUSH评分和伤口面积均明显优于治疗2周后。该数据说明，wIRA可以显著提高难愈合伤口的修复效果，并加速伤口的愈合周期。这是因为，wIRA照射可提高组织氧分压和组织灌注，组织灌注的增加可以显著提高伤口周围组织的氧分压，这样可为再生细胞的线粒体提供充足的氧供，加速细胞代谢和再生；同时，增加的氧分压还可以影响组织内血管内皮生长因子的聚集和受体密度，诱发伤口内微血管增生的加速，促进伤口愈合，有效减少伤口渗出、充血、水肿、硬结等的发生。其次，wIRA的热效应和非热效应可有效减少伤口组织的炎症和渗出、增加感染防御和组织细胞再生，近红外波段照射组织后产生的热能，对活肤细胞的死亡、炎症反应、抗氧化能力和自由基形成产生影响，从而对细胞(如巨噬细胞、溶酶体、成纤维细胞、角质形成细胞等)产生趋化和刺激作用，该效应可增强吞噬细胞的吞噬功能，提高创面组织内羟脯氨酸的含量，进而防止创面感染，并释放生长因子促进细胞增殖，促进创面愈合[15]。再者，wIRA可影响细胞和细胞外基质的相互粘附，调节细胞色素C氧化酶，该效应在1例皮肤移植后供体部位严重愈合障碍的研究中得到证实[16]。基础实验还证实，经wIRA照射后，细胞凋亡数量减少，损伤细胞的线粒体膜电位极化程度增强，还原谷胱甘肽/氧化谷胱甘肽比值明显恢复，因此可以促进组织感染、缺血、缺氧和中毒性损伤的修复[17]。

治疗2周后，wIRA组的伤口深度已较对照组有明显统计学差异；治疗4周后，wIRA组所有指标均明显优于对照组，且PUSH评分、伤口深度均较LLLT组明显下降。上述数据表明，wIRA对慢性难愈合创面的治疗效果优于常规伤口处理和LLLT治疗。这是因为，wIRA以红光和近红外波段为主，该波段对组织具有很好的穿透性，而且wIRA单位面积的光辐射能大，最大输出功率高达750W，远大于LLLT的光输出能量，所以最大穿透深度可至人体皮下约10cm，对难愈合创面的深层组织能起到很好的修复效果[18]。另外，wIRA经水滤系统过滤后吸收了大量可产热的光波，即使光能使皮肤血液灌注明显增加，但组织温度升高不明显，不会造成皮肤灼伤的不良反应，患者耐受性高，其创面温度的安全性在脊髓损伤患者、皮瓣移植患者和肿瘤患者的伤口处理中均已得到证实[19-21]。而且，因为wIRA可增加皮肤角质层的水合作用，并增加亲水性药物的吸收，其已被证明可以增强人体对临床局部应用药物的渗透性[22]。再者，慢性难愈合创面(如糖尿病足)有可能伴随外周神经细胞的损伤，wIRA照射可促进血管内皮生长因子的聚集和受体密度,引起神经髓鞘内微血管增生的加速,从而促进神经修复和再生[23]。

综上所述，LLLT和wIRA均对慢性难愈合创面有较好的治疗效果，其中wIRA在促进伤口愈合和组织再生、增强组织防御能力等方面疗效最佳且起效快，是伤口临床治疗的有效方法之一。但本研究样本量较小，且未对难愈合创面进行分类，尚不能明确在不同伤口类型中wIRA的疗效差异。我们将在此研究的基础上进一步扩大样本量，对不同发病机制的伤口进行分组研究，采用更客观精准的评估指标深入探索。