基于关联规则的住院患者非计划性拔管危险因素分析

张燕，吴桂丽，范冠华

非计划性拔管是指导管未达到规定的拔管标准之前意外脱出，其主要原因是患者自行拔管和医务人员操作不当[1]。非计划性拔管的发生不仅增加患者的痛苦、威胁患者的生命安全，而且占用医疗资源增加社会经济负担[2]，分析主要风险因素能够更好评估并识别高风险脱管患者，从而采取预防措施以降低非计划拔管率。以往研究未分析非计划性拔管风险因素之间潜在的联系[3]。关联规则挖掘是数据挖掘的一个重要分支，主要探索事务数据库、关系数据库和其他信息存储中的大量数据项之间隐藏的、有趣的规律[4]。有研究者基于医疗大数据的挖掘技术，识别出跌倒、压疮等护理不良事件的高危因素[5-6]。为早期精准识别非计划性拔管风险因素潜在的、有价值的联系，2020年7月本研究运用Apriori算法对172例非计划性拔管事件进行关联规则分析，旨在为制订院内非计划性拔管预防措施，以降低非计划性拔管事件发生率，提高护理质量提供依据。

1 资料与方法

1.1数据来源 回顾性整理2016年1月至2020年5月某三级甲等医院上报的非计划性拔管事件，非计划拔管事件发生后，责任护士在24 h内按要求通过医疗安全(不良)事件报告系统填报非计划拔管事件发生经过及处置措施等内容。共纳入分析172起。

1.2资料收集方法 数据资料包括患者一般资料(住院号、性别、年龄、职业、医疗付费方式等)、导管分级、主要诊断、事件发生日期类型、事件发生时意识状态、是否再次插管、造成损害的程度、发生科室、发生时段、当班责任护士的基本信息以及对事件发生经过的描述等。根据文献标准将导管分为三级：1级导管是指如气管插管、气切套管等脱出危及患者生命安全的管道；2级导管是指如PICC、各种腔隙引流管等脱出给患者带来严重危害的管道；3级导管是指如胃管、尿管等脱出后对患者身体危害小的管道[7]。剔除患者姓名、住院号等无用数据，同时从医院的医疗信息系统中的护理记录单及医嘱单中提取患者发生非计划性拔管事件时其身上所留置管道条数及管道拔除时的置管时长等信息。

1.3关联规则挖掘 运用Apriori算法进行数据挖掘。关联规则形式为前项X→后项Y的蕴涵式。支持度是指数据库中事务同时包含X、Y的百分比，即概率，其反映的是规则的重要性；置信度是数据库中事务已经包含X的情况下，包含Y的百分比，即条件概率，其反映规则的可信程度；作用度指关联规则的可信度与期望可信度之比，其反映的是X对Y的影响程度[8]。本研究设定数据挖掘筛选标准为：设定最小支持度为0.03，最小置信度为0.06，最小长度项为2；选取作用度大于1的关联规则；调用卡方函数检验作用度大于1的关联规则的前后项。最后结合专业实践知识，筛选出有临床指导意义的关联规则。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料采用频数、构成比描述。通过Rstudio3.6.1软件进行Apriori算法关联规则的挖掘及对关联规则的前后项进行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1非计划性拔管患者基本资料 本研究纳入分析的非计划性拔管事件涉及172例患者，其中男128例，女44例；年龄11～94(60.95±17.87)岁。其他基本资料，见表1。

2.2非计划性拔管事件的关联规则结果 通过Apriori算法挖掘出关联规则18 304条，剔除冗长规则后将关联规则的作用度进行排序得出大于1的关联规则有1 049条，选取出规则的前后项经χ2检验后P<0.05的规则239条；结合专业知识，最终筛选出12条有临床实际意义的强关联规则，见表2。

表1 非计划性拔管患者基本资料(n=172)

3 讨论

3.1管道护理过程中需防范患者自行拔除管道 关联规则反映的是一个事务跟其他事务之间存在的某种依赖关系，即关联规则的挖掘目的就是探寻数据集之间的关联关系和派生关系[4]。本组研究数据中，导管脱落原因以患者自行拔除为主，占总数的65.1%。关联规则1～3显示：男性、年龄60岁以上、意识清醒与自行拔除呈强关联。文献指出男性是非计划性拔管的危险因素之一[9-10]，其原因可能是男性比女性身体强壮，依从性比女性差，使男性自行拔除管道的成功率高。另外，年龄60岁以上的患者也是自行拔除管道的高危人群，本研究60岁以上患者占52.9%，与段应龙等[11]报道的非计划性拔管事件中60岁以上患者占比(52.4%)一致。老年患者一般合并有呼吸或心脏疾病等，外界因素刺激容易使大脑缺血缺氧导致一过性的认知混乱而发生拔管行为[12]。此外，老年人各项生理机能衰退，认知理解功能力下降，对医院环境适应力差，与医护人员存在沟通障碍，这也是诱发其自行拔管的原因[12]。有研究报道，意识清醒患者比其他人群更容易发生非计划性拔管事件，可能原因是管道留置后导管对皮肤黏膜的持续刺激使清醒患者忍受阈值降低，继而产生烦躁心理，从而发生拔管行为[9，13]。提示在管道护理过程中，加强对男性和意识清楚患者的管道宣教与观察，多关注老年患者，随时评估其对管道的认知及接受程度，及时解决其心理需求，防范患者自行拔除管道。

表2 非计划性拔管事件关联规则列表

3.2管道护理过程中需加强对3级管道的保护 朱胜春等[3]的报道显示，非计划性拔管事件中3级管道占60.0%，本研究数据中3级管道脱管占比65.1%。关联规则4表示意识清楚的男性患者与3级导管强关联。胃管、尿管等3级管道固定后明显外露于身体表面，意识清楚患者易产生自我形象紊乱；此外医护人员对此类留置导管的重视度和风险意识不强[14]、患者或家属对3级导管的认识及保护意识不足，使患者容易将此管道拔出。关联规则5表示，有5.814%的男性患者在4:00～5:59这个时段自行拔除的管道为3级导管。夜间容易发生非计划性拔管，可能是由于夜间迷走神经兴奋，使患者易出现一过性意识障碍，从而导致非计划性拔管的发生[3]。关联规则6表示，外科6:00～7:59这个时段意识清醒患者发生导管脱落与3级导管呈强关联，其原因可能为意识清醒患者往往具有部分或全部活动能力，这个时间段是晨起活动(如厕、刷牙、吃早餐等)最密集的时段；另外3级管道固定单一，在进行各项活动时很容易造成管道脱出。提示在护理工作中，需加强多方沟通，使患者、家属、医护人员共同重视对此类管道的保护；同时，也需不断探寻更有效的固定方法，如采用改良式双T型胃管固定方法、运用约翰霍普金斯循证护理可降低胃管非计划性拔管率[15]。护士需向清醒患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，意外脱出的危险时间和动作，个性化地进行健康指导，取得理解和配合；同时，在危险时间段护士需加强对患者的巡视及提醒，从而降低拔管率。

3.3需重视管道置入初期患者的管理 相关文献报道，发生非计划性拔管的高危时期是管道置入后1～5 d，特别以第2～3天为高峰[7，16]。与本研究显示的52.3%非计划性拔管事件发生在管道置入后1～5 d的结果一致。关联规则7～9显示：不管是意识清醒或意识躁动患者，在管道置入后1～5 d发生自行拔管均与再次置管呈强关联。原因可能为：①管道插入，特别是气管导管插入过程中容易损伤黏膜，使机体产生疼痛，从而导致患者产生拔除意识[12]；②导管对于机体来说属于异物，对机体持续产生刺激，而且留置时间尚短，机体还未适应这种异物感，从而产生各种不适感，最终导致个体发生拔管行为。本组数据中需再次置管率达57.0%，然而再次置管会增加患者感染率和病死率，浪费医疗资源[16]。提示在管道护理过程中首先要选用材质柔软、管径合适的导管以降低患者不适感；其次注重管道置入初期患者的感受，特别了解患者舒适状态的改变，及时发现异常并采取处理措施；此外需要在置管后对患者进行管道脱落风险评估，采取个性化防管道脱落措施，如在管道置入后的1～5 d适当约束患者肢体，从而降低拔管率。

3.4需准确评估拔管时机及时撤除管道 非计划性拔管是评价各医院护理质量的一项敏感指标[17]。本组43.0%的非计划性拔管发生后没有再次置管。关联规则10～12显示，外科发生非计划性拔管事件后没有再次置管的特征为：管道数2～3条，管道数4条以上，1级导管、置管时长为6～14 d。此规则表示的意义为，当患者同时留有≥2条管道或者1级管道留置时间在6～14 d时，若发生管道脱落，其往往不需要再次置管。提示在外科存在没有准确评估拔管时机及时撤除管道的医疗隐患。一项前瞻性研究显示，有些气管插管患者发生非计划性拔管后没有再次置管也未造成生命危险[15]。这提示医护人员要掌握不同管道的拔管指征，尤其多注意留置多条管道、留置时间长的患者，准确把握拔管时机，以尽早拔除不必要的管道。

4 小结

本文通过对住院患者非计划性拔管事件进行数据挖掘，将各项医学数据转化成可以帮助管理者决策的有用信息资源。通过挖掘查找出非计划性拔管事件各因素之间的关系，发现系统薄弱环节，提示护士在护理工作中应防范患者自行拔除管道、加强3级管道的管理、重视管道置入初期患者的管理、准确评估拔管时机及时撤除管道。但是由于本研究的数据仅来源于一所医院，缺乏全面性，而且收集到的数据变量少，样本量偏少，无法涵盖非计划拔管影响因素的全部。因此，今后需加强各医院数据共享，扩大数据来源，建立非计划性拔管预警模型，利用数据防范护理风险，推动护理质量的科学管理。