出生时五运六气与肾病综合征患儿病理类型的关系

曾维嘉，陈乃清，温晓莹，张丽娇

局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)是儿童难治性肾病综合征最常见的病理类型。FSGS约50%儿童和成人可能出现肾脏纤维化，部分在5～10年内进展为终末期肾病，即使行肾脏替代治疗后，亦有约55%的患者出现复发[1]。微小病变与其相比，同样是难治性肾病综合征的常见病理类型，但拥有良好的预后[2]。

人与自然密不可分，《内经》认为人体疾病的发病、证候表现与运气具有密切的关系。《素问·宝命全形论》云“人禀天地之气生，四时之法成……，天地合气，命之曰人。”《素问·五常政大论》云：“五类盛衰，各随其气之所宜也。故有胎孕不育，治之不全，此气之常也，所谓中根也……故曰：不知年之所加，气之同异，不足以言生化。”说明人的禀赋和自然、气候环境有着密切关系，体现了中医天人一体观和整体观[3]。先天体质由人体的基本构成元素——阴阳五行先天禀赋决定，是个人的整体、根本层次的体质[4]。胚胎期的天地之五运六气是先天体质的主要构成因素，运气禀赋的偏颇是疾病易患体质的成因，也即疾病之根本内因。五运六气学说体现人与自然的统一性，是古人对自然的探索及实践推演，阐释人与自然变化规律的理论[5]。

很多研究认为，后天罹患疾病[6]，如冠心病[7]，慢性胃炎[8]，哮喘[9]，新生儿败血症[10]等许多疾病与出生月运气相关。西医普遍认为儿童肾脏病理类型多为“与生俱来”，中医认为是“先天体质”。因此，可理解为出生时五运六气-影响先天体质禀赋-疾病发生的理论模式。目前大部分欠发达地区，尤其是基层中医院仍不具备肾活检和肾脏病理诊断条件，且有相当一部分难治性肾病患儿家长无法接受肾脏穿刺术，导致本病治疗相对盲目、疗效欠佳。本研究为国内首次对比FSGS和微小病变两组病理类型的患儿，其出生日期的五运六气属性，探讨五运六气影响下的先天禀赋与病理类型差异的内在关联，从而为剖析疾病病机，为临床判断预后及推测病理类型提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2005年1月1日至2019年12月31日广东省中医院儿科收治的住院病例中肾脏穿刺病理结果为FSGS和微小病变的患者54例，其中FSGS 18例，微小病变36例。采集患者完整的出生年月日信息。

1.2 诊断标准 FSGS和微小病变诊断标准符合Brenner[11]主编的第6版《肾脏病学》诊断定义，根据肾活组织病理光镜及电镜检查诊断为FSGS、微小病变。

1.3 纳入标准 (1)符合FSGS和微小病变肾病诊断标准；(2)汉族，住院时年龄<14岁，男女不限。

1.4 排除标准 (1)既往有肿瘤，严重呼吸、血液、心血管系统疾病等基础疾病者；(2)既往有精神疾病者；(3)存在严重感染、凝血功能障碍、严重出血倾向、重度高血压、精神疾患难以配合者、心功能衰竭等肾穿禁忌证；(4)临床排除系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎等继发性FSGS；(5)出生日期记载不全者；(6)重复住院数据。

1.5 研究方法及内容 将患儿出生日期(年、月、日)，按照干支推演五运六气[12-15]，从出生的岁(中)运、客运、主运，主气、客气、司天、在泉几方面统计。比较微小病变组和FSGS组之间其出生时五运六气是否存在差异性，然后运用运气学说整理分析。为用语统一，方便理解，在不改变含义的情况下[16]，下文中将主运与客运的太少之别具化，即太为运太过，少为运不及；将五音的宫、商、角、征、羽，译为其代表的五行。如土运的太宫文中称之为土运太过；少宫，称之为土运不及。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组岁运方面比较 两组患儿出生的岁运中，土运太过和不及、金运太过和不及、水运太过和不及、木运太过和不及的组间分布均差异无统计学意义(P>0.05)；火运太过和不及的组间分布差异有统计学意义(P=0.023)。见表1。微小病变组患儿出生在不同岁运的人数前三者为：火运太过、水运不及、木运不及；FSGS组患儿出生在不同岁运的人数前三者为：水运太过、火运不及、木运不及。

表1 两组岁运方面比较(n)

2.2 两组主运方面比较 两组患儿出生的主运中，土运太过和不及、金运太过和不及、水运太过和不及、木运太过和不及、火运太过和不及的组间分布差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。微小病变组患儿出生在不同主运的人数前三者为：土运不及、金运太过、木运不及；FSGS组患儿出生在不同主运的人数前者为：土运太过、水运太过、木运太过、火运太过。

表2 两组主运方面比较(n)

2.3 两组客运方面比较 两组患儿出生的客运中，土运太过和不及、金运太过和不及、木运太过和不及、火运太过和不及的组间分布差异均无统计学意义(P>0.05)；水运太过和不及组间比较差异有统计学意义(P=0.033)。见表3。微小病变组患儿出生在不同客运的人数前三者为：水运不及、金运太过、木运不及；FSGS组患儿出生在不同客运的人数前三者为：金运太过、木运不及、水运太过。

表3 两组客运方面比较(n)

2.4 两组出生时司天、在泉之气分布差异 微小病变组患儿出生在不同司天之气的人数分布为：少阳相火>厥阴风木>阳明燥金>少阴君火、太阴湿土>太阳寒水；出生在不同在泉之气的人数分布为：厥阴风木>少阳相火>少阴君火>阳明燥金、太阳寒水>太阴湿土。FSGS组患儿出生在不同司天之气的人数分布为：太阴湿土>少阳相火>厥阴风木、太阳寒水>少阴君火>阳明燥金；出生在不同在泉之气的人数分步为：太阳寒水>厥阴风木>少阳相火、太阴湿土>阳明燥金>少阴君火。两组出生于不同司天、在泉之气的患者分布差异无统计学意义(P=0.204)。见表4。

表4 两组出生时司天、在泉之气分布差异(n)

2.5 两组出生时所属主气分布差异 微小病变组患儿出生在不同主气的人数分布为：太阴湿土>厥阴风木、少阳相火>阳明燥金>少阴君火>太阳寒水。FSGS组患儿出生在不同主气的人数分布为：少阳相火>厥阴风木、太阴湿土、阳明燥金>少阴君火>太阳寒水。两组出生于不同主气的患者分布差异无统计学意义(P=0.936)。见表5。

表5 两组出生时所属主气分布差异(n)

2.6 两组出生时所属客气分布差异 微小病变组患儿出生在不同客气的人数分布为：太阳寒水>厥阴风木、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金>少阴君火。FSGS组患儿出生在不同客气的人数分布为：太阴湿土>厥阴风木、阳明燥金>少阳相火>少阴君火、太阳寒水。两组出生于不同客气的患者分布差异无统计学意义(P=0.667)。见表6。

表6 两组出生时所属客气分布差异(n)

3 讨论

本研究基于真实完整病例，对比研究肾脏病病理结果为微小病变与FSGS患儿出生日期的岁运、主运、客运、主气、客气、司天、在泉各个运气因素的分布差异。结果发现，FSGS患儿的五运六气特点为：岁运为水运太过，火运不及；客运为水运太过。微小病变患儿的五运六气特点为：岁运为火运太过；主运为金运太过；客运为水运不及。两组患儿在各个因素比较中，岁运、客运存在差异，而主气、客气、司天、在泉等均无差异。考虑岁运、客运是主管全年或各时的运气，指全年或各时的气候变化以及人体脏腑相应天时的功能变化，所以与人体脏腑的五行偏性联系密切，更影响人体的先天禀赋。而主气、客气、司天、在泉等，指各时的季节气候临时的变化规律，可能与疾病发生的外因、时间等联系更密切，这有待进一步研究。

研究中，FSGS患儿多出生于火运不及，或水运太过之时，其先天禀赋为火衰，或水盛。火者，阳气也，火衰则阳衰，阳衰则阴盛。水者，阴气也，水盛则阴盛，阴盛则阳衰。故阳衰阴盛是FSGS患儿的基本体质特点。《医宗金鉴》曰“倘肾中无阳，则脾之枢机虽远，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛溢妄行而有是证也。”水肿病与阳气密切相关，阳气不足，火失其原而无以消阴翳，人体水液没有足够的温煦，不能气化，即可引起小便不利、水液泛溢皮肤肌腠，故见尿少、水肿等。魏磊等[17]曾用温阳补肾法治疗儿童原发性难治性肾病综合能明显改善症状，减少复发的风险。此外，水运太过，土气来复，出现“大雨至，埃雾朦郁……雨冰雪，霜不时降，湿气变物”，土湿之邪又可使脾气不运，水湿内停。故FSGS患儿具有易发水肿病的先天体质禀赋，表现为水肿迁延难遇。而微小病变患儿出生于火运太过，水运不及，与FSGS相反，没有先天火衰、水盛禀赋的影响，其发病可能多因湿热、风邪、瘀血等诱发，故在临床中其疗效较好，预后亦较好。

微小病变患儿五运六气还有主运金运太过的特点。主运的金运是在处暑后七日(阳历8月23前后)开始，持续至立冬后四日(阳历11月7日或8日)，主要为秋季。《月令七十二候集解》：“七月中，处，止也，暑气至此而止矣。”所以处暑过后，暑气逐步消退，气温则逐渐下降，阳气在内收下降。主运金运太过，燥气流行，收敛肃降的力量偏强，这时出生的人多因秉天地之燥气太过，燥胜则干，肺金偏盛。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”故金盛燥干，水阴偏少，加之收敛肃降，使水道通畅，三焦水精正常布散，下输膀胱，故减少了水湿停滞而出现水肿病的可能。杨少延等[18]对难治性肾病综合征患儿研究时也认为宣肺利水十分重要。

从以上分析可以看出，患者出生时其火运、水运、金运的禀赋不同与肾病的病机密切的关系，能较好地反映和体现出生时间的五运六气对于FSGS和微小病变两者病情或体质的影响。通过推算患者出生时的五运六气，即能对患者的先天体质禀赋有一定的了解，在治疗上重视人体的火气，水湿以及肺气的影响，有针对性的治疗，为难治性肾病综合征治疗方案的制定上提供更多的参考。同时，在无法进行肾脏穿刺活检，或无肾脏病理结果的情况下，通过出生时的五运六气的分析，若存在火运不及，水运太过，而不含有金运太过的情况下，需注意FSGS可能，也提示可能有着不良的预后。

本研究亦存在一定的局限性，通过对54例肾病综合征患者的出生五运六气的统计分析，部分结果未见统计学意义。分析原因，一方面是五运六气的各因素之间本身存在关联，相互影响制约，并非独立存在的。另一方面由于资料来源仅限于广东省中医院儿科住院病案，故数量有限，下一步我们将开展多中心研究，增大样本容量，延长研究时间轴，期望从研究结果中发现更多规律性趋势，从而丰富先天运气与肾病综合征的关联性研究。