“安全-支持-合作”延续护理模式对重症胰腺炎患者及其亲属的影响

刘双

南阳医学高等专科学校第一附属医院重症医学科，河南南阳473000

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后诱发胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，15%～25%重者的胰腺会出血坏死［1］，继发感染、腹膜炎和休克等，可发展为重症急性胰腺炎。多数重症胰腺炎患者需在ICU内接受重症支持治疗。重症胰腺炎患者病情反复变化，治疗周期长，护理强度高。由于ICU资源有限，患者病情稳定后需转出ICU，但患者身心状况仅为接近转出状态，转出ICU后，仍潜存较高的血容量不足、水电解质紊乱等风险，需在普通病房进一步接受相关治疗与脏器功能监测，有较高的ICU专业护理需求［2］。由于普通病房监测设备缺失、专科护理过于常规化、护理内容重点不明显、普通病房护士重症相关知识及实践经验难以满足患者ICU专业需求等因素，ICU转出重症胰腺炎患者的过渡期安全难以得到保障，易导致病情加重重返ICU，发生护理相关并发症概率增加，出ICU后住院时间延迟。患者及其亲属承受较大的精神及经济负担，从ICU转至普通病房这一过程中，均会发生焦虑、抑郁、精神创伤等一系列心理紊乱症状，被称为迁移应激，部分亲属由于担心病房环境及医护人员变化及转出后患者疾病发展的不确定性，迁移应激反应甚至比患者更严重。亲属迁移应激的发生不仅影响其自身身心健康，而且能降低对患者的照护能力及情感支持程度，继而直接影响患者的康复进展。“安全-支持-合作”延续护理模式，包括ICU重症患者转出前、转出中及转出后安全干预，强调对患者及亲属的鼓励和心理抚慰，注重ICU联络护士的主导性及其他医务人员的沟通、交流和合作，以保证患者从ICU转至普通病区过程中获得最佳的连续性护理质量及减少身心不良反应发生为最终目的［3］。构建ICU后延续护理方案对于提高ICU重症胰腺炎患者转运安全，降低ICU重返率，改善预后，减少亲属迁移应激至关重要。本研究通过对ICU重症胰腺炎患者在转科期间实施“安全-支持-合作”延续护理方案，旨在为促进患者及一级亲属在这一特殊时期身心快速适应、及时消除不良情绪、改善患者预后、降低亲属迁移应激水平提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用目的抽样法选择2018年11月至2019年10月在本院ICU住院的重症胰腺炎转出患者及其一级亲属作为研究对象。患者纳入标准：⑴从ICU转到普通病房的胰腺疾病患者，年龄≥18岁；⑵具有一定理解能力及沟通能力；⑶意识清晰，既往无精神类疾病史；⑷ICU入住时间至少72 h；⑸签署知情同意书。排除标准：⑴合并恶性心律失常、脏器急性衰竭等；⑵书写障碍、视觉障碍、认知功能障碍。一级亲属纳入标准：⑴无ICU入住史；⑵患者医治过程中承担主要照顾责任；⑶具有良好的交流沟通能力。一级亲属排除标准同患者排除标准。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。将2018年11月至2019年4月50例患者及其一级亲属作为对照组，男35例，女15例，年龄（42.28±6.06）岁，APACHEⅡ评分（14.64±6.17）分；教育程度：大专以下19例，大专及以上31例；有创机械通气时间（22.49±8.60）h，转出时疼痛评分（2.37±0.72）分；伴发慢性病种类：≤2种29例，＞2种21例；一级亲属年龄（45.30±7.20）岁，工作情况：在职10例，退休13例，无业27例；文化程度：大专以下16人，大专及以上34人。将2019年5月—10月50例患者及其一级亲属为观察组，男33例，女17例，年 龄（41.96±6.40）岁；APACHEⅡ评 分（14.57±6.25）分；教育程度：大专以下21例，大专及以上29例；有创机械通气时间（22.58±8.53）h，转出时疼痛评分（2.34±0.78）分；伴发慢性病种类：≤2种32例，＞2种18例；一级亲属年龄（44.15±6.04）岁，工作情况：在职13例，退休9例，无业28例；文化程度：大专以下19例，大专及以上31例。两组患者及其一级亲属一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规护理及相关健康宣教，转出ICU后由ICU护士与转入病房护士按常规进行交接，病房护士执行后续常规护理。

1.2.2 观察组在对照组的基础上，实施“安全-支持-合作”延续护理方案。成立ICU联络护士（ICU liaison nurse，ICULN）专业小组，组员均为主管护师及以上职称，护士层级为N3级及以上，获得ICU专科资质认证，同时熟悉ICU专科技能，有较强的应急能力及护患沟通、教育能力。ICULN专业小组成员负责对患者转出ICU前、转运过程及ICU转出后均实施安全、支持、合作3方面干预。

1.2.2.1转科前1～3 d⑴安全。①强化病情的全面监测与评估。每4 h评估1次，内容包括患者的生命体征、疼痛、导管与引流管通畅、生命体征、潜在并发症等，ICULN以评估记录表的形式反馈给主治医生。入ICU即刻采用ICU意识模糊评估工具（CAM-ICU）进行谵妄评估，3次/d，筛查出高危风险患者（气管切开、血氧饱和度低、深静脉血栓、耐药等）及时对症处理，以评估患者转出ICU至普通病房的安全性。与医生共同评估、确定即将转出的患者，根据其病情制定个体化转出计划，明确随访时间及频率。②优化和调整治疗。遵医嘱逐步调减镇痛镇静药使用量，在充分镇痛基础上，维持右美托咪定剂量0.4～0.8μg/（kg·h），每30 min利用Richmond躁动镇静量表（RASS）评估镇静水平，保持RASS评分-2～0分，以最小镇静剂量实现患者舒适、平静、配合的“3C”浅镇静状态。评估撤药反应与舒适度，逐步撤除呼吸机及相关监护仪器，记录每次调整方案时患者身心反应。⑵支持。①多维度提高患者自护能力。发放自我护理能力提高手册，结合手册以床边一对一的形式指导患者进行饮水、床上大小便、呼叫铃使用等自护能力锻炼，每次训练12～18 min，同时以生命体征、RASS评分、肌力评分为基础，指导患者学会四步运动锻炼方案（四肢被动运动-主动肢体活动-抗阻运动-离床活动），运动时间：生命体征平稳12 h后开始，每天8∶00、15∶00进行，每个动作持续1～2 min，10～15 min/次，每日重复2次；运动强度以运动后呼吸频率增快8～10次/min为宜。②基于日记研究的专项沟通与情感支持：由ICULN结合临床经验及患者病情，制订ICU宣教手册及ICU教育微视频，内容包括ICU单元设置、探视原则、术后团体管理、机械通气撤机策略、普通病房治疗情况等。指定2名ICULN负责日记的发放、记录、检查，每例患者固定1个日记本。a信息收集。包括术前联合随访、入住ICU时健康教育、探视时交流、转出后延续随访等信息收集。术前与麻醉科护士联合随访，告知患者及其亲属手术风险及相关治疗信息，以开放式问题评估患者及其亲属对术后ICU治疗的认知水平，如：“您对ICU的治疗方式和效果有何认识？”等。利用移情、案例引用等交际技巧评估患者及亲属的个体需要，了解家庭不确定性程度，如：“您和患者平日最常用的解压方法有哪些？最想从哪些方面了解疾病的知识？患者得病后对家庭有哪些影响，目前家庭有哪些困难？”等。同时，指导患者及亲属在微信平台观看ICU教育微视频，讲授ICU日记目的、记录方法及意义，帮助患者及其亲属在日记中找到自己的写作方式，引导亲属学会用记录文字表达对患者的爱与关怀。患者入住ICU时，再次确认亲属对于疾病、环境的认知现状和缺陷，并给予指导与建议解决。在亲属探视或转出后延续随访时再次强化疾病的自我护理、疾病康复等知识。b计划执行。由ICULN、患者及其一级亲属共同完成日记的书写。日记内容以条目式书写，鼓励患者及亲属如实书写相应内容，字数可随意设置。ICULN负责记录患者及亲属对疾病变化的认知、患者对病房的适应性过程、患者疾病发展或亲属探视时的特殊性事件、患者及亲属不良情绪的变化。患者负责记录的内容包括疾病发生及就诊过程（发病时自身感受、到达ICU的治疗行为依从性），住院期间经历（日常活动是什么、对治疗活动和家属探访的感受），对疾病预后的认知，精神心理需求等。亲属记录内容：对患者预后的认知、对医务人员支持的需求，亲近患者的需求，特殊心理情绪（希望患者康复、情绪焦虑）。ICU日记书写过程中，注意引导患者及亲属书写内容的客观性，同时鼓励亲属至少拍5组患者特殊时刻的照片贴在日记里，如入ICU时、首次家属探视、撤除呼吸机、首次下地行走、首次进食、ICU转出时等。c监测反馈。ICU日记本置于床头醒目位置，每班至少检查、交班1次。每日根据日记向患者详述其在ICU期间发生的事情，并展示治疗期间拍摄的照片。ICULN与亲属面对面或电话联系，根据日记内容，询问“你和患者收到什么信息”，并针对亲属的问题进行解释或宣教。如：“我想知道我母亲目前情绪怎样”，ICULN会将患者近期记录内容拍照发给亲属，告知治疗现状，帮助亲属掌握缓解不良情绪的技巧等。d告知健康信息。确定转科后，由ICULN在每日的探视时间前与亲属约谈，发放《ICU重症患者迁移手册》，沟通相关内容包括患者病情、转入病房情况、转运过程、后续治疗建议等。采用回授法教育、督促、指导亲属对ICU过渡期康复知识的掌握。每日2次，每次30 min。⑶合作。①科室间沟通：确定患者转出前1 d，由ICULN与转入科室责任护士进行电话沟通与协调，告知患者的病情与个人需求、特殊的护理要求及需准备的护理资源等，落实并确认转入的时间、床位及路线等，通知其做好接收准备。②护患之间沟通。组织转入科室责任护士入室访视，10 min/次，每日1次，介绍双方认识并建立良好的护患关系，转入科室护士向患者及其家属详细介绍普通病区的具体治疗护理计划，并针对患者及其亲属存在的问题耐心解答。

1.2.2.2转科当天⑴安全。①安全转运：转科前ICULN与医生再次全面评估患者，备好转运仪器设备及药物，做好转运准备。转运由ICULN、呼吸治疗师、管床医师共同实施，在转运过程中严密监测便携式监护仪的相关参数，及时询问患者的感受。②完善交接。a到达接收病房后，按照倾听→对话→反思→行动的过程，ICULN运用动机访谈并采用非结构式访谈法全面评估患者的身心需求，以肯定式语言告知患者病情的好转，通过针对性提问缓解患者转科应激状态，如：“您转入普通病区后目前最担心什么？请相信我们，能帮您一起解决！”根据患者回答为其提供知识、自护技能等帮助。b针对性强化患者行为干预。ICULN联合病房护士一起站在床旁，嘱患者取舒适仰卧位，手臂自然展放于两侧，引导患者闭眼意象性想象森林宁静氛围或海边散步之愉悦，在ICULN指导下，由上而下逐步放松-收缩全身肌肉群，10～15 min/次，2～3次/d。同时ICULN与亲属建立“平等-合作型”关系，告知亲属恢复阶段观察重点、用药、心理状态、照顾事项等。c ICULN与转入病房护士采用《危重症患者转运交接单》进行交接，必要时为其提供技术指导及所需设备。⑵支持（给予自信）。转运前再次询问亲属是否存在特殊照护需求，及时提供建议和支持，并告知相关转运流程及安排，使患者及亲属建立初步认识。与亲属一起将患者护送入普通病房，转运过程中通过讲笑话、哼唱歌曲或者畅谈未来的方式，减轻患者的焦虑及抑郁。和患者一对一沟通，采用想象暴露法鼓励患者将目前的感受记录在纸上，在记录过程中，鼓励患者积极反思自我潜意识里被压抑的负性问题意识化，反复去感受，ICULN及时开导和纠正其负性认知，并指导其进行呼吸训练，鼓励患者将注意力集中于腹式呼吸上，自己在心里默数吸入及呼出频次，呼气时暗示自我放松，在舒适状态下维持6 s完成1个呼吸循环，共完成8～10个循环，每天1次。⑶合作：转运前ICULN再次与转入病房护士电话沟通，确认转科时间，确保其床位、监护仪、药物及吸氧装置均处于完好待用状态。

1.2.2.3转出后3～7 d⑴安全：建立基于普通病房护士申请的ICU转出患者护理难题的三级反馈机制，即遇到转出患者造口护理、管道护理等无法独立解决的护理难题时，可由普通病房护士以护理会诊的形式向护理部申报，ICULN在申报2 h内介入处理，确保各项治疗措施持续与安全。⑵支持（促进康复）：通过微信群每晚19∶00向患者及亲属推送疾病康复信息和支持性心理支持。鼓励患者积极实施康复运动锻炼，每周五、周六晚上与患者及家属进行微信视频，聆听患者和亲属的主诉，视频纠正错误锻炼动作，对其自身无法解决的照护难题，及时提供建议。每次视频20～30 min。⑶合作：转出后24 h内ICULN到普通病房进行追踪访视，了解患者的病情及心理变化，协助亲属与病房护士进行沟通，并根据患者身心状态进行针对性指导和建议，最大限度帮助患者及家属快速适应普通病区。每6 h与病房护士电话沟通1次病情，连续回访6～8次。

1.3 观察指标⑴采用Zung氏焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，量表均有20个条目，每个条目采用Likert 4级评分，总分为20～80分，得分越高，表明焦虑、抑郁水平越严重［4］。⑵统计患者72 h ICU重返率、平均住院日、并发症发生率（误吸、非计划性脱管等）。⑶采用ICU家属迁移应激量表（Family Relocation Stress Scale，FRSS）评估亲属的迁移应激水平［5］。该量表包括4个维度，共17个条目。每个条目采取Likert 5级评分法，总分17～85分，得分与迁移应激水平呈反比，68～85分、＞50～67分、17～50分分别代表低、中、高水平迁移应激。该表Cronbach’sα系数为0.831，信效度良好。⑷患者转出ICU后，采用过渡期护理措施评估表（Care Transition Measure，CTM）评估过渡期护理质量［6］，共14个条目，各条目为Likert 4级评分。总分与过渡期护理质量成正比，该量表Cronbach’sα系数为0.916。以上问卷均在患者ICU转出前1 d和转出ICU 7 d内，向患者及其家属发放。ICULN统一指导语，向患者及家属介绍问卷的填写方法及意义，并指导其填写。问卷当场发放，现场收回，并当场检查问卷填写质量，剔除无效问卷，问卷的有效回收率均为100.00%。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料用频数/百分比表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组SAS、SDS得分比较干预后，观察组SAS、SDS得分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 100例重症胰腺炎ICU转出患者观察组和对照组SAS、SDS得分比较（分，±s）

表1 100例重症胰腺炎ICU转出患者观察组和对照组SAS、SDS得分比较（分，±s）

注：对照组患者实施常规护理及相关健康宣教；观察组在对照组基础上，实施“安全-支持-合作”延续护理方案。SAS为焦虑自评量表，SDS为抑郁自评量表

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2.2 两组患者72 h ICU重返率、住院日、并发症发生率比较观察组72 h ICU重返率、住院日、并发症发生率均低于对照组（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组CTM评分比较观察组CTM各条目评分均高于对照组（均P＜0.05），提示观察组患者及家属对过渡期护理质量满意度更高，见表3。

2.4 两组患者一级亲属迁移应激水平比较干预后，观察组患者亲属的迁移应激总分为（52.59±9.84）分，明显高于对照组的（41.48±8.75）分（P＜0.05），见表4。

表2 100例重症胰腺炎ICU转出患者观察组和对照组72 h ICU重返率、住院日、并发症发生率的比较

表3 100例重症胰腺炎ICU转出患者观察组和对照组CTM评分比较（分，±s）

表3 100例重症胰腺炎ICU转出患者观察组和对照组CTM评分比较（分，±s）

注：对照组患者实施常规护理及相关健康宣教；观察组在对照组基础上，实施“安全-支持-合作”延续护理方案。CTM为过渡期护理措施评估表

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表4 100例重症胰腺炎ICU转出患者观察组和对照组亲属的迁移应激水平比较（分，±s）

表4 100例重症胰腺炎ICU转出患者观察组和对照组亲属的迁移应激水平比较（分，±s）

注：对照组患者实施常规护理及相关健康宣教；观察组在对照组基础上，实施“安全-支持-合作”延续护理方案

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3 讨 论

“安全-支持-合作”延续护理模式能有效改善患者的焦虑、抑郁情绪，降低其一级亲属的迁移应激水平。本研究显示，观察组转科后SAS、SDS得分低于对照组，且观察组患者亲属的迁移应激总分高于对照组（均P＜0.05）；表明“安全-支持-合作”延续护理可显著缓解重症胰腺炎患者在过渡期的负性情绪，并利于改善其亲属的迁移应激水平。病情复杂多变、负担较重、治疗过程容易反复、欠缺对疾病的正确认知、对于疾病严重程度和预后充满不确定感是引起重症胰腺炎患者发生焦虑和抑郁的重要因素。重症胰腺炎患者从ICU过渡到普通病房过程中，存在多种重置压力，且贯穿于整个转移过程中，持续影响个体生理、心理并对转移后的后续治疗有重要意义。研究显示，30%的重症胰腺炎患者从ICU转出后经历了不良事件，在缺乏合理转移计划下转出ICU，病死率高达10%～20%，而延续性护理模式正是适应这新型护理要求下应运而生并逐渐发展［7］。“安全-支持-合作”模式延续性护理由澳大利亚医学专家Haggstmm提出［8］，该模式是在基于Meleis转移应激的理论基础上，强调重症胰腺炎患者ICU转出前、转出当天及ICU转出后3个阶段的安全护理，注重从安全、支持、合作3个模块，为患者提供全面的监测及健康管理，制定个体化转科计划和联络随访计划，继而确保过渡期护理措施能高质量的实施。史广玲等［9］通过对31例神经精神疾病患者转出ICU过渡期引入“安全-支持-合作”延续护理模式，有效改善过渡期的护理质量，减轻患者负性心理负担，证实了该模式在危重症患者过渡期中的有效性和实用性。在“安全-支持-合作”模式延续护理中，当医生决定患者转出后，ICULN对患者的转出指证进行再次把关，并夯实床位协调及高风险患者的转出协调措施，可使重症胰腺炎患者在转出ICU前的疾病症状及各项创伤性治疗操作显著减少，降低其对ICU专人护理、ICU仪器设备的依赖，主观舒适度明显提高。ICULN利用康复手册宣教及面对面访谈等形式，强化呼吸道护理、管路护理、皮肤护理、营养支持及早期活动等方面的健康指导内容，有助于增进患者对疾病的认知水平及应对能力。同时，通过组织接收病房护士转科前入室访视可使患者进一步明确后续治疗护理动向，增加康复的信心，从而有效改善重症胰腺炎转出患者的负性心理水平，促进其在ICU过渡期做出正确的调整性适应。ICULN转科前多维度提高患者自护能力，并实施基于日记研究的专项沟通与情感支持，可帮助患者及亲属制定持续性个体化护理计划，实现目标导向护理，促进以家庭为中心的护理，使患者及亲属理解ICU经历并填补记忆空白，利于患者从内心意识到“自己不是在独自抗争”，增加其战胜疾病的自信，继而预防创伤后压力、焦虑、抑郁。ICU日记同时重视亲属的复杂需求，通过阅读重建患者故事，促进患者及亲属对健康信息的吸收［10］，使其对重症胰腺炎有新理解和意义感，促使亲属卸下沉重情感负担，更好地理解患者的衰弱，利用家庭的存在，触发、激发、释放患者的内在力量，促进信息沟通，有效地改善亲属迁移应激，降低亲属的迁移压力，并显著提升其迁移准备及迁移满意度。

“安全-支持-合作”延续护理模式有助于提升重症胰腺炎患者过渡期护理质量，降低患者重返ICU率，预防ICU转出后不良事件发生，避免医疗纠纷的发生。本研究显示，观察组患者在72 h ICU重返率、平均住院日、并发症发生率方面均低于对照组（均P＜0.05），观察组CTM各条目评分均高于对照组（均P＜0.05）；表明“安全-支持-合作”延续护理模式利于改善ICU转出重症胰腺炎患者的临床结局，促进过渡期护理质量的提高。重症胰腺炎患者在过渡期及转出后的一段时间内，身心状况仍较脆弱，属于ICU外“高风险住院患者”，常因发生气道堵塞、误吸、意外拔管等加重病情并诱发严重临床结局［11］。安全-支持-合作模式通过分阶段为患者及亲属提供必要的健康教育和指导，每天讨论迁移计划的进展，可显著增进患者疾病自我管理能力，提高对治疗计划的熟悉程度，有效改进患者的治疗依从性。同时通过在患者入ICU时便开始建立ICULN主导的联络随访计划，有助于重症胰腺炎患者从ICU到病房的过渡过程中获得最佳连续性服务。ICULN时刻关注转出患者及亲属的迁移需求，强调患者及亲属共同参与ICU延续护理，在转出前通过对患者和亲属的认知教育，增强亲属的迁移准备度，鼓励患者与亲属共同参与转运计划的制定。转出当日，ICULN全程陪同，协助亲属一起将患者转入普通病房，并帮助亲属与病房护士沟通病情与后续治疗，可显著消除患者及其亲属因转科诱发的生理、心理应激。转出后通过专业团队随访等方式为患者及亲属提供有效的延续性支持和资源，利于患者及亲属在过渡期间与ICU医护人员、与普通病房护士的多层次沟通协调，保障各项医疗护理计划切实落实，促使患者及亲属、普通病房护士提前了解信息，做好转出与接收的准备，减少因信息沟通不到位导致的护理缺陷事件，强化延续期的安全，减少重症胰腺炎患者转出ICU后存在的护理风险，改善患者预后，减少ICU重返率，缩短住院时间，促进患者康复，缓解家庭迁移应激，提高过渡期护理质量。

总之，对ICU重症胰腺炎患者实行“安全-支持-合作”延续护理模式，有助于减少患者焦虑、忧郁等不良情绪的发生，促使其更好地配合普通病房的护理，利于疾病的恢复，积极改善其一级亲属的迁移应激水平，促进护理质量的提高，从而赢得更好的社会效益［12］。