人工耳蜗植入儿童术后两年内ITMAIS/MAIS评分的研究*

李梅 郑芸 孔维丽 李刚 张潇云 罗学翀 马兰

早期语前听能发育(early prelingual auditory development, EPLAD)作为人工耳蜗植入(cochlear implant，CI)术后疗效评估的起点，是婴幼儿早期听觉发育的行为表现，其出现早于言语感知、言语产生和语言的发育，是婴幼儿言语和语言发育的基础,因此，有必要对CI植入儿童术后初期的EPLAD进行全面、准确、有效的评估，以期为后期制定个性化言语康复方案提供理论支持[1]。

目前国际和国内用于弱听儿童CI植入后EPLAD的评估主要采取问卷形式，包括婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale,ITMAIS)/有意义听觉整合量表(meaningful auditory integration scale,MAIS)(Robbin,1991)，研究表明中文版ITMAIS/MAIS量表均具有较高的信度和效度，与国外其他语言版本具有良好的一致性，是评估婴幼儿EPLAD的有效工具[2,3]。近年来，国内外使用ITMAIS/MAIS量表对语前聋儿童CI术后EPLAD发育规律的纵向研究多集中于术后第一年的观察[4～7]，对CI术后第二年甚至更长时间ITMAIS/MAIS得分发展规律的纵向研究甚少[8]。因此，本研究拟通过对1～5岁语前聋儿童CI后两年内ITMAIS/MAIS得分规律分析，探讨不同植入年龄和性别对其评分的影响，以期全面了解该类儿童CI术后两年内早期听觉能力的发育特点，为后期听能评估和康复训练提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2016年1月至2017年1月期间在四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科接受CI(植入年龄为1～5岁)，且定期接受随访评估的86例双耳极重度语前聋儿为研究对象，均为单侧植入，且无其他发育异常，并完成了术前(或开机前)及开机后3、6、12、18和24个月6次随访。人工耳蜗植入年龄12～50.4月，平均26.4±10.8月；左耳5例，右耳81例；诺尔康CS-10A人工耳蜗14例，科利耳人工耳蜗CI24R 72例；非植入耳佩戴助听器者46例(占53.5%)，其中男27例，女19例。根据植入年龄不同分为三个组：1～2岁组46例(平均植入年龄17.9±4.6月)，～3岁组27例(平均植入年龄32.6±4.3月)，～5岁组13例(平均植入年龄44.0±5.1月)；根据性别不同分为两个组，男童组 47例(平均植入年龄25.4±9.3月)，女童组39例(平均植入年龄28.1±12.0月)。

1.2ITMAIS/MAIS评估方法 应用汉化后的中文版ITMAIS/MAIS[9]于上述各时间点对各组对象进行听觉能力评估。

所有评分均由听觉言语康复专业同一评估小组人员完成，通过对儿童日常看护人采取面对面交谈或电话访谈的形式，评估人员就量表中的10个问题逐一询问儿童日常看护人，并请看护人对儿童日常生活中听觉能力的行为表现提供详细的举例和描述，评估人员根据看护人提供的信息中儿童听觉行为出现的频率，以0～4分五个等级进行评分，0分为无，1分为25%，2分为50%，3分为75%，4分为100%。如果对某一个问题不能回答，则用“NA”表示，不能回答的问题累计超过2个，则此次评估无效。ITMAIS/MAIS量表最终得分以各问题实际得分之和占理论总分百分比形式记录，即ITMAIS/MAIS得分=(实际得分÷理论总分)×100%。

选用Zheng等[3]2009年对120例正常听力儿童的ITMAIS/MAIS评分中听觉年龄为0、3、6、12、18、24月龄得分为比较标准。

1.3统计学方法 对不同植入年龄和性别组CI儿童术后ITMAIS/MAIS得分采用描述性分析,同一分组内不同评估时间点得分比较采用配对t检验；利用一般线性模型中的重复测量方差分析不同植入年龄和性别对ITMAIS/MAIS得分的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1语前聋儿童CI后两年内ITMAIS/MAIS得分的发展趋势 不同植入年龄和性别儿童CI植入后两年内ITMAIS/MAIS得分见表1，每组儿童ITMAIS/MAIS得分在开机后各相邻评估时间点均有显著提高(P<0.05,表1、2)，随着CI使用时间延长呈非匀速增长，第一年的发展速度最快，开机后第24个月趋近最大值，其发展轨迹与健听儿童0、3、6、12、18、24月龄得分分别为0、29%、54%、78%、93%、100%相似(图1)。

表1 健听儿童及不同植入年龄和性别CI儿童开机后各评估时间点ITMAIS/MAIS得分

图1 健听儿童与CI儿童ITMAIS/MAIS得分的发展轨迹

2.2不同植入年龄组和性别组CI儿童ITMAIS/MAIS得分的比较 与1～2岁组对比，～3岁组和～5岁组ITMAIS/MAIS得分差异无统计学意义(P>0.05);男童组ITMAIS/MAIS得分与女童组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3、图2、3)。

图2 不同植入年龄儿童CI后两年内ITMAIS/MAIS得分随时间的变化(a.生理年龄；b.听觉年龄) 图3 不同性别儿童CI后两年内ITMAIS/MAIS得分随时间的变化

表2 不同植入年龄组和性别组儿童CI开机前后各相邻时间点ITMAIS/MAIS得分比较的t值及P值

表3 不同植入年龄、性别对ITMAIS/MAIS得分的影响分析

3 讨论

人工耳蜗植入是目前世界上公认的能帮助重度、极重度感音神经性听力损失儿童重建听力、发展言语的有效方法，通过对CI儿童术后进行ITMAIS/MAIS评估，可以初步了解CI植入儿童EPLAD的基本发育规律，以利于及时发现听觉发育落后者和导致其落后的原因，从而最大化CI术后听觉和言语康复效果。

3.1语前聋儿童CI开机后两年内ITMAIS/MAIS评分的基本规律 从本研究结果看，本组双耳极重度感音性语前聋儿童CI后两年内其ITMAIS/MAIS评分均得到显著的提升，并随着CI使用时间的延长逐渐提高。分析其原因可能与大脑听觉言语发育规律有关，良好的听觉和听觉经验的积累是听觉能力提高和言语产生的基础。人工耳蜗植入给听损儿童带来了良好的听觉，促进了大脑本身听觉中枢的发育，随着听觉经验的逐渐积累，其早期听能亦得到显著提升。该结果与国内外学者对术后第一年的EPLAD发展规律的研究结果类似[5,9]。由此表明人工耳蜗植入对双耳极重度SNHL儿童的治疗是有效的，长期坚持佩戴人工耳蜗可促进双耳极重度SNHL儿童EPLAD的发展。

本研究结果显示，语前聋CI儿童开机后两年内ITMAIS/MAIS得分呈非匀速提高，第一年的发展最为迅速，其后由于受到测试本身顶峰效应的限制，第二年的增长速度变缓，这与Lu等[8]研究结论相似。分析原因可能有以下两个方面，第一、儿童言语产生和发展的关键时期是0～3岁，其中包括言语准备期(即前言语期)和言语发生期两个阶段，前言语期指儿童说出第一个有意义的单词之前的一段准备时间，大约在6～11个月龄，研究表明大约12月龄左右儿童便正式进入学习说话的言语发生期[10]。因此，婴幼儿出生后第一年前言语期主要是以发展听觉、积累听觉经验为主，因此EPLAD发展更快。随后当听能发育积累到一定程度便进入言语发生期，此期以发展言语能力为主，听能发育相对变缓。第二、受评估量表本身的限制。由于ITMAIS/MAIS量表仅有10个问题，内容相对简单，提供的信息量较少，仅能反映基础的听觉能力，不能反映高级的听觉能力，CI后小儿反应的基础听觉能力便很快达到顶峰。因此，受测试材料顶峰效应的影响，其ITMAIS/MAIS得分在第一年迅速提高后，随后增长速度逐渐变缓。

2018年李刚等[7]对75例CI儿童术后一年内EPLAD的纵向研究发现，双耳极重度聋CI儿童开机后12个月内其EPLAD提高速度与健听儿童相近；该结果从侧面证明健听儿童EPLAD规律亦适用于CI儿童，本研究结果亦显示语前聋儿童CI开机后两年内ITMAIS/MAIS得分发展轨迹与相同听觉年龄的健听儿童相似。故临床上可将健听儿童EPLAD的评估标准[11]用于CI儿童术后康复疗效评估与指导，以便能简单、快速地评估小儿听觉能力的康复情况，为后期制定个性化康复方案提供参考。

3.2不同植入年龄CI儿童开机后两年内ITMAIS/MAIS评分的比较 马莹等[12]发现不同植入年龄CI儿童术后一年内听觉发育总体能力在各年龄组间差异无统计学意义，得出植入年龄对早期听能，即ITMAIS/MAIS得分发育规律无显著影响。从本研究结果看，对年龄在1～5岁的双耳极重度感音性语前聋儿童，植入年龄对其CI术后两年内ITMAIS/MAIS得分均无显著影响。与早期国内其他学者的研究结果相似，由此可见，本研究ITMAIS/MAIS得分规律适用于各植入年龄CI儿童初期基础听能评估，对于超出常规最佳植入年龄的CI儿童仍可以此规律作为ITMAIS/MAIS评估的参考标准，以便及早发现早期听能发育中存在的问题，尽早干预，以促进后期言语-语言发展。

由于人类大脑左右半球发育及言语获得的最佳时期是2岁到7岁，听觉发育是从出生后开始，3个月后迅速发育，并开始产生有意义的听觉行为。研究显示植入年龄是影响CI术后言语能力的重要因素，植入年龄越小，术后言语能力发展越快[3,13]。因此，尽管本研究初步显示，对于1～5岁的低龄听损儿童，植入年龄对CI术后早期听能评估无显著影响，但国内外大量学者仍建议对双耳极重度感音性听力损失儿童越早植入人工耳蜗越好。此外，幼儿3岁开始进入学龄前期，越早获得听力，便能越早接受幼儿启蒙教育，有利于后期智力开发和良好行为习惯的形成。故建议对于双耳极重度感音性听力损失儿童，应尽早进行听觉干预，早期植入人工耳蜗，以便后期获得更大的言语-语言发育机会。

3.3不同性别CI儿童开机后两年内ITMAIS/MAIS评分的比较 原皞[14]、蔡琰[15]、王素芳[16]等通过对影响语前聋儿童CI术后听觉言语康复疗效的相关因素进行研究，结果一致认为性别对CI术后儿童的听觉能力发育无显著影响。本研究结果也显示，性别对CI儿童开机两年内ITMAIS/MAIS得分无显著影响。虽然大多数研究表明性别不是影响CI术后听觉能力的相关因素，但也曾有学者认为性别是影响CI术后言语能力的因素之一，Geers等(2003)曾对181名CI儿童的单词阅读和理解能力研究发现，CI术后女孩的阅读理解能力优于男孩。因此，在以后CI术后言语能力的观察研究中可以进一步做性别分类的相关研究。

综上，本研究通过对CI儿童开机后两年内ITMAIS/MAIS评分发展规律的研究，为CI儿童术后早期听能评估建立常模提供参考，可作为以后CI儿童早期听能评估比较的参考标准，对后期康复效果评估有直接的指导意义。但本研究亦存在一定的局限性，首先，由于ITMAIS/MAIS量表内容简单，仅能反映基础的听能，不能反映高级的听觉能力，以致无法更细致分析术后第二年甚至更长时间听能发展的规律。其次，受地域、文化、语言的影响，本研究结果仅能反映四川地区CI儿童早期听能发育的规律，并不能代表全部汉语普通话CI儿童的听能发育情况，该规律是否适用于所有汉语普通话儿童，仍需后期进一步作多中心、大样本的相关因素分析。最后，影响CI术后康复效果的因素较多，如植入年龄、术前残余听力、术前是否佩戴助听器、术后对侧是否佩戴助听器、术后言语康复训练及家庭情况等[17，18]，本研究仅对植入年龄和性别因素的影响进行了动态观察，而其余的影响因素仍需后期进一步进行研究。