模拟环境下临床医学实习生腹腔镜操作能力培养的研究

江卓飞 何均初 郑玉华 黄晓斌 肇丽杰 柳晓春

1南方医科大学附属佛山妇幼保健院妇科，广东 528000；2广东医科大学医院管理处，湛江 524023

腹腔镜技术兴起于二十世纪九十年代，因其微创等优点，得到广泛应用，已成为现代妇科、外科等临床诊疗的重要手段［1］。鉴于腹腔镜技术的诊疗价值，应在临床工作中尽早对即将走上临床岗位的医学生进行腹腔镜技能的培养，提升其操作水平。在腹腔镜临床带教中建立以临床医学实习生为主体，多观察多动手，理论结合实践，重在操作训练的临床实践带教体系［2］。通过该种带教体系，培养临床实习生具有良好的手眼协调能力和三维空间想象力等，解决临床医学实习生初学者突出的问题［3-4］。腹腔镜模拟训练对提高医学生腹腔镜操作水平，进入临床适应真实手术术者角色有着极大的帮助［5］。本研究通过在模拟环境下，对临床医学实习生展开腹腔镜理论知识培训及操作训练，探讨研究对象腹腔镜操作能力的培养，以期为本科临床实践教学改革提供有价值的参考，推动临床实践教学的发展［6-7］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2020 年1 月在佛山市妇幼保健院进行本科阶段临床实习的医学生为研究对象。在研究对象知情同意下，随机选取满足课题研究的40名临床实习医学生为研究对象。研究对象均为全日制本科临床医学四年级学生（临床实习生），男20名，女20名，年龄（21.80±0.85）岁。培训带教老师由具有妇科腹腔镜培训资格、高级职称的妇科医师担任。

1.2 腹腔镜理论知识培训 腹腔镜理论知识培训设16学时，课程包括现场察看腹腔镜成套设备、腹腔镜手术医师培训、腹腔镜手术仪器设备认知、手术器械的工作原理、性能及使用方法、腹腔镜手术的基本技能和技术、操作方法以及手术适应证、禁忌证等。具体有：持镜（姿势与手法）、术野的显露、Trocar放置、手术体位、术者配合、止血、缝合和结扎、缝针置入、持针器针的夹持、缝针的刺入、缝针的拔出、打结等［8］。

1.3 模拟环境下腹腔镜操作训练 模拟环境下腹腔镜操作训练设30 学时，包括观看模拟操作培训视频及手术录像。模拟操作培训分为训练箱及动物腹腔内操作培训，主要训练学员的定位、抓持、分离、单手操作和双手配合的能力。训练箱操作培训包括：夹豆豆训练、梅花桩训练、穿针训练、缝合打结训练。具体培训如下。①夹豆豆训练：将豆豆从一塑料盖子转移到另一个盖子上，计算60 s 内完成数量；②梅花桩训练：将黄豆由塑料杯子里放置到所有梅花桩上，计算共放30 颗所需要的时间；③穿针训练：将带针线从羊眼螺钉上的圆孔里逐一穿过，计算共穿过30 个孔所需要的时间［9］；④缝合打结训练：在乳胶缝合模块上，以完成1 个缝合并打4 个结计算为1 次，计算2 min 内能完成的次数。动物腹腔内操作培训主要是缝合打结止血训练，选用兔子，建立人工气腹，断开兔子肠管，按照外科手术要求，对断开的肠管间断缝合4 针进行端-端吻合，计算其完成所需的时间。

1.4 统计学分析 对所收集的数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。腹腔镜操作理论知识培训前后考核成绩、模拟临床操作训练前后数据对比采用配对t检验，用均数±标准差（）表示正态分布数据；腹腔镜操作培训前后带教满意度问卷调查结果对比采用χ2检验。两种检验均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

所有研究对象依从性高，均全程参与本课题研究。培训带教老师积极认真负责开展腹腔镜理论知识培训、模拟操作训练及问卷调查，并按照相关评价指标进行数据收集。

2.1 培训前后腹腔镜理论知识考核比较 培训前对研究对象的腹腔镜理论知识进行基线考核，然后开展相对系统的培训，并进行培训后考核。结果显示，培训后考核得分明显高于培训前［（79.90±6.47）分比（63.83±5.51）分］，差异有统计学意义（t＝-19.66，P＜0.001）。

2.2 模拟环境下腹腔镜操作训练前后比较 研究对象完成腹腔镜理论知识培训前测试后，随即开展模拟环境下操作考核，得出培训前腹腔镜操作成绩。开展腹腔镜理论知识培训后测试，并进行模拟环境下操作训练，完成系统训练后进行操作考核，得出训练后操作成绩。模拟环境下训练箱考核项目有4项（夹豆豆、梅花桩、穿针及缝合打结），具体操作成绩见表1，各项培训前后相比较，培训后成绩均优于培训前，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。动物腹腔内操作考核项目为缝合4针打结止血，培训后的操作时间明显少于培训前［（19.68±3.03）min 比（29.48±2.22）min］，差异有统计学意义（t＝14.44，P＜0.001）。

表1 40名临床实习医学生模拟环境下训练箱训练前后腹腔镜操作能力考核比较（）

表1 40名临床实习医学生模拟环境下训练箱训练前后腹腔镜操作能力考核比较（）

时间培训前培训后t值P值夹豆豆（个/min）11.28±2.14 30.63±2.72-40.11＜0.001梅花桩（s）144.68±5.37 48.88±3.35 92.23＜0.001穿针（s）195.68±8.70 106.98±8.98 48.41＜0.001缝合打结（次/min）0.65±0.62 4.08±1.05-18.11＜0.001

2.3 腹腔镜理论与操作培训前后带教满意度问卷调查结果比较 采用问卷调查形式，对研究对象开展腹腔镜理论与操作培训前后带教满意度调查，获得包括理论与操作技能掌握情况、培训带教老师带教效果及对腹腔镜学习效果的满意度评价，培训后的满意度均高于培训前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），具体情况见表2。

表2 40名临床实习医学生腹腔镜理论与操作培训前后满意度问卷调查结果比较（n）

3 讨 论

3.1 平面与立体教学相结合，重视教具的使用 在腹腔镜理论知识培训的过程中，主要借助多媒体进行讲授，但是，面对腹腔镜知识欠缺的临床医学实习生来说，立体教学同时辅以教具的使用，能有效促使讲授的理论知识更形象生动具体。本课题使用了7学时（占比43.75%）进行理论知识现场教学，教学场地设在医院内镜培训中心（卫生部四级妇科内镜培训基地），教具为腹腔镜教学相关设备，由带教老师逐一现场讲授腹腔镜主要设备、手术仪器认知、手术器械的工作原理、性能及使用方法等。立体教学及教具的使用大大增强了研究对象的认知和记忆，有利于后续的模拟操作训练。研究结果显示，理论知识培训后考核得分明显高于培训前，同时有36 名（90.0%）研究对象对理论掌握情况感到满意。

3.2 理论与实践相结合，重视模拟训练与动手操作腹腔镜技术是一门操作性很强的内镜技术，已成为现代妇科、外科临床诊疗的重要手段。为使临床医学实习生早接触、反复接触、尽早掌握腹腔镜技术基本技能，结合我国医疗卫生现状及医学教育模式，要敢于打破以往在妇科、外科实习中，“以观摩为主”，多看少动手，没有进行模拟环境训练的传统临床实践教学模式，建立以临床医学实习生为主体、带教老师为主导、临床实习为中心、理论与实践相结合、重视模拟培训及动手操作的临床实践带教体系［2］。国外研究显示，对刚进入临床工作的医学生进行腹腔镜模拟培训，是一种快速有效促使他们掌握腹腔镜手术基本技能的方式，此培训方式尤为必要［9］。本研究也显示，模拟环境下训练箱训练前后，包括夹豆豆、梅花桩、穿针、缝合打结4 项操作及动物腹腔内训练前后缝合打结止血操作，训练后的操作能力远远优于训练前，与此相应的，有36 名（90.0%）研究对象对操作技能掌握情况表示满意。因此，在妇科、外科临床实践教学中，提高实习生腹腔镜操作基本技能，应重视实习生的模拟训练与动手操作。

3.3 肯定与鼓励并存，做好带教指导工作 临床医学实习生进入临床科室开展实习，其临床动手能力欠缺，在妇科、外科实习中尤为体现。在临床实践过程中，带教老师应换位思考，多点肯定，常常鼓励，给予他们信心，耐心进行讲授和训练，尤其在进行模拟训练时，鼓励学生多动手，多感受镜下三维空间感，遇到不懂的可积极反馈，寻求带教老师指导。本课题统计数据显示，有38 名（95.0%）研究对象对学习效果感到满意，有37 人（92.5%）对带教工作表示肯定。研究表明，开展腹腔镜理论知识培训，在模拟环境下操作训练，带教老师的详细讲授，耐心指导，全力做好带教工作，在训练中肯定、鼓励实习生，对提高研究对象腹腔镜操作能力，都起到莫大的促进作用。

除以上几点，医院重视临床实践教学活动，尤其是腹腔镜模拟训练带教工作，购买腹腔镜培训教学仪器，制定带教奖励制度，让带教人员安心带教等客观因素，也助推临床医学实习生腹腔镜操作能力培养的成功。当然，本课题也有一定的局限性，如模拟环境下腹腔镜操作训练无法提供像真实手术那样的操作环境，模拟操作训练过程与实际手术操作存在差距，故在模拟环境下腹腔镜操作培训中提升的技能能否等同转换为真实手术中的表现尚需进一步探讨［10-11］。

综上所述，对本科临床医学实习生进行腹腔镜理论知识培训，在模拟环境下训练其操作技能，能有效提高其腹腔镜理论知识及基本操作能力，为临床医学生进入临床工作打下良好的内镜技术基础，为本科的临床实践教学改革提供参考。