64排增强CT增强灌注成像对肝硬化、小肝癌的临床诊断价值

赵志雄 刘铁军 肖运平

柳州市人民医院放射科 (广西 柳州 545000)

肝硬化是由于慢性肝脏疾病引起，肝硬化分化程度会严重威胁患者生活质量，科学合理判断肝硬化对治疗及预后具有重要意义[1]。有研究发现，肝硬化结节成瘤是一类阶段性、复杂性疾病，由再生结节开始，依次为低度不典型结节增生、高度不典型结节增生、微癌灶增生结节、小肝癌[2-3]。早期检出小肝癌，有利于准确快速判断背景肝肝功能，制定治疗方案。灌注成像主要是利用影像学检查方式观察活体器官灌注及分析定量与半定量技术方法[4]。近年来，CT灌注成像发展迅速，熟练运用于头部灌注、体部肿瘤灌注，具有高空间分辨率、时间短、创伤小等优势[5]。但对肝硬化、小肝癌诊断报道较少，基于此，本研究就我院放射科64排螺旋CT检查小肝癌患者临床资料进行分析，旨在探讨64排增强CT增强灌注成像对肝硬化、小肝癌的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年2月至2018年4月我院放射科64排螺旋CT检查小肝癌患者30例作为研究对象；均行双动脉期增强CT 16例，单动脉期14例。其中经手术病理证实22例小肝癌(高分化10例、中分化8例、低分化4例)。其中背景肝：轻度肝硬化10例，中度肝硬化7例，重度肝硬化5例。30例小肝癌患者，男性20例，女性10例，年龄36～67岁，平均年龄(45.34±3.34)岁，对照组7例，男性4例，女性3例，年龄35～69岁，平均年龄(44.84±3.54)岁。两组患者上述一般资料比较差异无显著意义(P＞0.05)，本研究内容经医院医学伦理委员会审核并通过。

纳入标准：经临床、实验室病理活检确诊为肝硬化、小肝癌；无门静脉血栓。

排除标准：患有恶性肿瘤；患有心脑血管疾病；患有肝肾功能障碍；依从性较差者。

1.2 方法与指标

1.2.1 肝脏多期增强扫描 扫描前禁食6h，肘静脉处建立静脉通道，扫描前6min饮900mL水；管电压120kV，自动管电流，转速0.8s，螺距0.984，层厚5mm，准直64mm×0.625mm；范围：起膈肌水平，止肾脏下极，若扫描发现脾脏体积增大，则行增强扫描到脾脏下极；患者取仰卧位，首先平扫，肘静脉高压注入90mL非离子型对比剂，流速4mL/s，智能追踪技术开始扫描，靶血管为腹主动脉，监测点为主动脉膈顶层面，造影剂注射后，延迟10s监测，100HU阈值时开始扫描，双动脉期增强扫描16例，注射造影剂后，延迟20s扫描为动脉早期，延迟35s扫描动脉晚期，动脉晚期延迟15s为门静脉，延迟期在门静脉延迟30s。14例行单动脉期增强扫描，动脉期为监测阈值150HU时开始扫描，门静脉在动脉期基础上延时30s，延迟期在门脉期延时30s。图像重建，层厚0.625mm，间隔1.2mm，将数据传输EBW工作站，多层面重建图像，分为最大密度投影重组(MIP)、曲面重组(CPR)和容积重组(VR)三部分；同时获取冠状、矢状及横断面二维多平面重建图像显示肝实质。

1.2.2 CT灌注扫描 患者空腹饮用约900mL水，取平卧位，腹带加压，嘱咐患者缓慢轻微呼吸，灌注层面包括腹主动脉、门静脉主干或其分支选取肿瘤最大截面，非离子型造影剂于前臂静脉团注射，流速4mL/s，连续多期同层动态增强扫描。按照肝肿瘤灌注协议，利用轴扫模式，连续多期同层动态增强扫描45s，层厚5mm/4i，扫描野Large，管电压120kV，管电流60mA，轴扫获取5mm的200层图像，图像经EBW工作站。

1.2.3 双动脉期增强扫描图像处理 重建肝脏冠位、矢状位，感兴趣病灶MIP、加厚MIP、CPR和VR重建与单动脉期增强图像分析。

1.2.4 灌注参数分析 重建图像传输EBW工作站，采用飞利浦公司肝脏灌注软件分析，供血动脉和流出静脉于腹主动脉和门静脉主干或其分支标注，尺寸2～6个像素，阈值定义0～200HU，选取感兴趣区(腹主动脉、门静脉或其分支血管内感兴趣区尺寸2～6个像素，肝实质感兴趣区排除大血管；病灶感兴趣区选择代表性较强实质组织，排除靶区边缘、大血管、病灶坏死、囊变区)，时间密度-曲线，灌注参数：血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通过时间(mean transit time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)、肝动脉分数(hepatic arterial fraction，HAF)，肝动脉灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)= BF×HAF。数据均连续3次，取平均值。

1.2.5 病理标本处理 病理科协助完成标本切片，观察HE染色切片，将小肝癌分为高、中、低分化三组。

1.3 统计学方法SPSS 20.0进行统计分析。计量资料以(±s)的形式表示，组间采用t 检验；计数资料以“%”表示，组间比较采用χ2检验，记P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单、双动脉期图像对比16例行双动脉期增强扫描，共发现2 0个小肝癌病灶，其中早动脉期小肝癌检出率25.0%(5/20)，晚动脉期小肝癌检出率65.0%(13/20)，综合分析双动脉期描小肝癌检出率90.0%(18/20)。14例行单动脉期增强扫描，共发现16个小肝癌病灶，小肝癌检出率81.3%(13/16)。影像分析结果见图1。

2.2 肝硬化组与对照组灌注参数比较由表1可知，肝硬化不同程度比较，BV、BF值随着肝硬化程度加重呈现减小，而HAF 、PS、MTT、HAP值呈现增加，肝硬化组HAF、HAP值明显高于对照组，差异均具有显著意义(P＜0.05)。

2.3 小肝癌不同病理分型与对照组灌注参数比较小肝癌组与对照组BV、BF、MTT、PS、HAF、HAP值比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；小肝癌组中，PS、HAF、HAP值随着小肝癌分化程度越差逐渐增大，差异具有统计学意义(P＜0.05)；而BV、BF、MTT值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 肝硬化不同程度与对照组灌注参数比较(±s)

表1 肝硬化不同程度与对照组灌注参数比较(±s)

注：＊表示组内比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；#表示组间比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。下同。

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表2 小肝癌不同病理分型与对照组灌注参数比较(±s)

表2 小肝癌不同病理分型与对照组灌注参数比较(±s)

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2.4 小肝癌不同病理分型与背景肝比较小肝癌恶性程度随着肝硬化程度加重而加重，同时分化程度逐渐变差，见表3。

表3 小肝癌不同病理分型与背景肝比较[例]

图1 单、双动脉期图像对比。1A：肝动脉期示左叶、右后段病灶呈均匀高密度强化，右后段病灶(箭头)；1B：肝动脉期示右后叶病灶呈均匀高密度强化；1C：肝动脉期示右前叶病灶呈高密度边缘强化(箭头)；1D：门脉期示病灶呈低密度；1E：门脉期示左外叶病灶呈低密度(箭头)；1F：门脉晚期示右后段病灶为等密度(箭头)。

3 讨 论

灌注是将氧和营养物质经毛细血管网供给组织细胞的过程，能够反映器官、组织血流动力学及功能情况，而灌注成像是由影像学检查方式直接观察活体器官灌注过程，并进行定量或半定量分析的技术，包括单光子发射断层成像、正电子发射断层成像、CT及MRI灌注成像[6-7]。自20世纪以来，有学者提出CT灌注成像观点，极大程度推动了CT灌注成像发展，尤其在头部、体部肿瘤灌注运用较广[8]。既往影像学大部分与活体器官解剖形态学相关，而当代影像学在此基础上增加了循环、微观代谢及小细血管动态灌注[9]。既往核医学灌注成像以单光子发射断层成像及正电子发射断层成像为标准，均存在一定优缺点，但多种方法对照及综合应用是目前关注焦点[10]。CT灌注成像因其空间高分辨率、时间短、创伤小、三维立体等优势能够观察血流变化及获取清晰解剖图像，其中应用64排螺旋CT，能够全面观察脏器、病变血流灌注特征，侧面表示组织生理功能情况，起到功能性诊断作用。本研究根据CT灌注成像原理、扫描方法在肝脏疾病中临床诊断价值进行探讨。

肝脏代偿功能较突出，在早期肝硬化属于代偿情况时，无明显临床症状，往往不受到重视，同时随着肝硬化的不断恶化，会出现小肝癌[11]。有研究表示，小肝癌主要在血供丰富患者中常见，高效、准确掌握小肝癌病灶及强化特征在动脉期扫描具有重要意义[12]。本研究结果表示，16例行双动脉期增强扫描，共发现20个小肝癌病灶，综合分析双动脉期描小肝癌检出率90.0%；14例行单动脉期增强扫描，共发现16个小肝癌病灶，小肝癌检出率81.3%，提示双动脉期(早、晚)增强扫描能够高效检出含有丰富血供的小肝癌。双动脉期扫描发现小肝癌病灶敏感性明显高于单动脉期增强扫描，说明双动脉期扫描有利于清晰显示瘤体小滋养供血动脉，能够有效检出不典型病灶，结合64层螺旋CT的薄层扫描使小肝癌检出率明显增加。但双动脉期可产生二次伤害，所以需综合运用扫描方式，降低对患者的损伤。肝硬化是由于肝细胞弥漫性病变，进而发生增生纤维组织、再生肝细胞结节，造成肝小叶结构与血液循环途径改变，门静脉高压及肝功能损伤[13-14]。

有研究表示，轻度肝硬化时中央静脉、汇管区纤维组织呈轻度增生；在中、重度时，胶原纤维增生显著，多数再生结节威胁门静脉及肝静脉分支，中断或阻塞血管，造成门静脉内血液流通补偿，BV、BF值降低，影响HAF值[15-16]。本研究结果显示，肝硬化不同程度比较，BV、BF值随着肝硬化程度加重呈现减小，而HAF 、PS、MTT、HAP值呈现增加，肝硬化组HAF、HAP值明显高于对照组，与上述研究一致。小肝癌主要是经再生结节、肿瘤样增生、早期肝癌过渡而来，其中结节血管逐渐变化为肝动脉供血，同时肿瘤形成关键因素为肿瘤血管，是肿瘤细胞发育、浸润及转移媒介[17]。有研究表示，肝内结节良性至恶性病变过程中，肝动脉供血随门静脉供血减少而增加[18]。本研究结果表明，小肝癌组中，PS、HAF、HAP值随着小肝癌分化程度越差逐渐增大，提示CT灌注不仅能获得肝脏解剖结构，还可提供肿瘤血管生成灌注定量数据，发现不易检出微小病灶。有研究表示，肝硬化、肝肿瘤患者肝动脉灌注指数明显增加，而肝硬化伴随脾脏灌注升高，恶性肿瘤无此项，是鉴别诊断两种疾病有效手段[19-20]。本研究结果显示，小肝癌恶性程度随着肝硬化程度加重而加重，同时分化程度逐渐变差，说明CT灌注扫描，肝硬化与小肝癌血流动力学、灌注值有利于评估病变良性及恶性程度。

综上所述，64排增强CT增强灌注成像有助于评估、预测肝硬化程度及小肝癌分化程度，同时肝硬化程度与小肝癌分化程度相关。