疾病诊断相关分组在床位调配效果评价中的应用

何丽萍 郑丽娇 刘苑婷

广州市番禺区中心医院，511400 广东 广州

病床是医院的固有资源，但科室之间床位常常存在忙闲不均的状态。有部分医院实践表明，实行床位统一调配[1]，能提高医院的运行效率[2-3]。广州南部某三甲医院面对医改的机遇和挑战，在参观学习邵逸夫医院的床位统一调配模式[4]、深入了解运作机制后，结合该院主诊医生负责制的推进，在床位统一调配的基础上，形成住院通知有人跟，闲置床位有人调，患者住院有人接，住院患者有人管的床位全程跟踪管理模式，采用床位调配中心“机场指挥塔”式床位调配， 24小时运行。患者住院遵循“急诊优先、危重优先、医联体优先”“专科专治”“跨科患者安置于专业相关、地理位置相近的科室”等原则进行调配。

对于床位调配制度产生的影响较多关注在病床工作效率的评价，如病床使用率、病床周转次数、出院者平均住院日等指标，与疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)相结合的较少。DRGs是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近和/或资源消耗相当的病例分类组合成为若干诊断组进行管理的体系。DRGs指标体系中，通过DRGs数量、总权重、病例组合指数(case-mix index，CMI)，评价治疗病例所覆盖疾病类型范围、住院服务总产出及治疗病例的技术难度水平，以反映其收治能力；通过时间消耗指数和费用消耗指数评价治疗同类疾病花费的时间和费用，以反映其工作效率；通过低风险组病死率，评价疾病本身导致死亡几率极低的病例病死率，以反映其医疗安全[5]。DRGs是一种新兴、有效的评价工具，可以应用到医院综合服务能力及运行情况评价、病种管理等多个方面[6-8]。应用DRGs指标体系探索床位调配的收治能力、效率和安全性，能够更客观地评价床位调配的效果，为推广床位调配管理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

广州南部某三甲医院应用广东省医疗机构病案统计管理系统录入和管理全院出院病案首页。提取该系统中2018年1月1日至2018年12月31日该院所有出院患者病案首页信息，共77 443份，通过广东省卫生健康统计信息网络直报系统逐月上报至广东省卫生健康委。经广东省卫生健康委应用CN-DRG分组器(2017版)分析入组的病案首页共76 852份，全部纳入本次分析，不进行抽样，以是否进行了床位调配跨科收治为标准分为床位调配组和非床位调配组。

1.2 统计学方法

应用构成比描述2组间入院方式、离院方式及病死率等基本情况，应用卡方检验比较组间差异。描述2组收治主要疾病分类(major disease category，MDC)、DRGs的构成、总权重、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组病死率情况；应用两独立样本t检验比较组间病例权重的差异及床位调配组前10位DRGs与非床位调配组相同DRGs的时间消耗指数、费用消耗指数等差异；应用卡方检验比较2组间病例风险等级构成及不同风险级别病死率的差异。以上统计分析采用SPSS 16.0软件进行，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

2018年该院入组76 852份病案，其中3%实施了床位调配跨科收治。床位调配组患者的急诊入院率、病死率和非医嘱离院率与非床位调配组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 床位调配组与非床位调配组一般情况比较

2.2 能力维度

2.2.1MDC情况

床位调配组病例涉及23个MDC，其中收治量前3位的MDC为神经系统疾病及功能障碍(MDCB)、呼吸系统疾病及功能障碍(MDCE)及循环系统疾病及功能障碍(MDCF)。见表2。

表2 床位调配组前10位MDC及其在非床位调配组中的情况

2.2.2DRGs情况

床位调配组病例涉及305个DRGs，其中收治量前10位的DRGs占收治量的49.8%。有3个DRGs同时也在非床位调配组的收治量前10位中，分别为脑缺血性疾病、伴合并症与伴随病(BR23)，脑缺血性疾病、伴重要合并症与伴随病(BR21)，恶性增生性疾病的支持性治疗(7天内)(RU14)。见表3。

表3 床位调配组患者前10位DRGs情况

2.2.3CMI值

床位调配组的CMI值为1.25，高于非床位调配组的1.19，差异有统计学意义(P=0.009)。见表4。

表4 病例权重情况

2.3 效率维度

床位调配组患者的时间消耗指数与费用消耗指数均在1以下，低于全省平均水平，且均低于非床位调配组。见表5。

对床位调配组收治量排名前10位的DRGs的时间消耗指数、费用消耗指数与非床位调配组的相同DRGs进行比较分析，5个DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13及ES15)的时间消耗指数更小，且差异有统计学意义(P<0.05)，6个DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13、ES15及ET13)的费用消耗指数更小，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。对上述6个DRGs的入院方式进行分析，发现5个DRGs(BR23、BR21、ES13、ES15及ET13)的急诊入院率在非床位调配组中较高，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表5 时间消耗指数与费用消耗指数情况

表6 床位调配组收治量前10位DRGs效率分析

表6 (续)

表7 6个DRGs急诊入院方式分析

2.4 安全维度

床位调配组中的中高风险及高风险组病例占比较非床位调配组高，差异有统计学意义(P<0.001)。2组均未出现低风险及中低风险组的死亡，床位调配组的中高风险及高风险组病死率为1.0%(8/793)，低于非床位调配组2.0%(336/16 439)，差异有统计学意义(χ2=4.143,P=0.042)。见表8。

表8 不同风险组病死率分析

3 讨论

3.1 总体情况

在保证医疗质量的前提下，实施患者床位调配跨科收治，能够使各科室的固有床位得到有效灵活的利用，在开放床位不变的情况下，床位调配收治入院的患者达到2 000余人次，增加了医院的收治量。从DRGs指标体系评价来看，床位调配收治能够进一步解决患者需求量大而医院专科床位供应相对不足的病种收治问题。通过床位调配收治，全院收治的病种构成会有所改变，且相对较轻的患者可以通过床位调配收治，使专科病床能够留给疑难危重的患者，对于三级医院技术水平的提高、更好利用有限床位资源都有促进作用。床位调配收治的总体运行效率较高，时间消耗与费用消耗相对较低，且安全性也能得到保证，取得良好效果。

DRGs指标体系评价的结果，与相关医院实行床位统一调配收治使用传统的评价指标如入院量、病床使用率、病床周转次数、平均住院日和平均费用等评价的效果总体上相类似[9]，均提示床位调配能够提高床位的使用效率，但对比传统的评价指标，DRGs指标评价会更有优势。因为DRGs的基本理念是将不同疾病类型、不同治疗方式以及不同的病例特征区分开进行分组，不同组别间的病例经过权重调整后再进行比较，从而使结果不会因为组间病例特征、疾病构成以及治疗方法构成等不一致而受到影响，从而达到较传统指标直接比较更加客观、真实和具可比性的效果[10-11]。

3.2 收治病种变化

通过应用DRGs指标体系对经调配床位收治的患者分析发现，病种主要集中在神经系统疾病、呼吸系统疾病和循环系统疾病。其中协调收治效果最明显的是神经系统疾病及功能障碍，协调收治的人数达到692人，约占协调收治总数的30%，是协调收治人数最多的MDC组；而在非协调收治的患者中，该MDC组的患者量排名仅排第5，说明神经系统疾病及功能障碍的患者需求量较大，专科床位未能满足患者需求。从DRGs来看，FM49、BR25这2个DRGs的协调收治效果最明显。其中FM49组床位调配组的收治例数达到非床位调配组收治人数的61.6%，BR25组床位调配组的收治例数达到非床位调配组收治人数的25.9%，提示这2个DRGs的病例需求量大，有大量患者需要协调收治入院，医院可以考虑适当增加专科床位。床位协调收治，使闲置病床应用到患者需求量大的病种收治中，改善了医院因床位设置导致部分病种收治能力不足的现状，一定程度上调整了收治病种的构成。

3.3 技术难度变化

床位调配组CMI值较非床位调配组高，与该院整体收治的病种分布有关。非床位调配组收治量前10位的DRGs中，有9个权重低于1的DRGs，其中流产、分娩相关的DRGs有4个，前10位DRGs的病例数占总病例数的24%。而在床位调配组收治量前10位的DRGs中，虽有7个权重低于1的DRGs，但也有权重达到3.60的DRGs，前10位DRGs的病例数占总病例数的49.7%，因此床位调配组的CMI值略高于非调配组。床位调配收治，能够收治某些专科床位相对不足，但技术难度稍高的病种，对提高医院技术水平及医院CMI值有积极作用。

3.4 效率与安全

从床位调配协调收治的效果来看，协调收治前10位的DRGs中有5个DRGs的时间消耗指数和费用消耗指数均比非床位调配组小，有1个DRGs的费用消耗指数较非床位调配组小，说明这6个DRGs在床位调配组中的工作效率是较高的。进一步分析这6个DRGs的入院方式发现，床位调配组患者的急诊收入院率低于非床位调配组。同一DRGs中的患者，急诊收治入院，一般所需要的医疗照料可能会更多。按照该院床位调配中心的床位调配原则，急危重症等不适宜协调收治的患者不会进行床位调配收治，优先安排到专科住院；因此，即使在同一DRGs中，床位调配组和非床位调配组之间的患者在病情上也会有少许的差别，床位调配组的时间消耗和费用消耗较非床位调配组要低可能与之有一定关系。在安全性上，床位调配并没有提高不同风险等级组别的病死率，中高风险及高风险组病死率比非床位调配组的还要低。由此可见，协调床位的做法，能够在一定程度上根据患者病情进行分类调配，使专科病床能够收治更多相对急危重症的患者，而病情相对较轻的患者通过协调床位进行收治，满足患者就医需求的同时，不会增加患者负担，且患者安全能够得到保证。