脑出血微创术后早期快速康复的效果观察

陈玲 柯燕娜 陈颖莹 杨细妹 赖彩平

脑出血是致残率和死亡率高的神经科常见危重疾病,主要损伤患者的脑组织及脑部神经,因此临床最为关注的问题是有效改善患者的预后,具报告约3/4 的脑出血患者具有不同程度运动、认知和心理和情绪障碍,对脑出血患者的生活质量影响较大［1,2］。近些年来,微创技术在临床中发展迅速,在各种病症治疗中广泛应用,并且疗效确切,几乎不会对患者造成创伤,接受度较高［3］。快速康复是临床护理新型模式,能有效降低术后治疗风险,帮助患者科学康复训练,促进其早日回归社会。目前该理念得到了临床诸多科室的广泛应用［4］。基于此,本研究以120 例脑出血微创术后患者为研究对象,探讨脑出血微创术后早期快速康复的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5 月～2019年4 月接受脑出血微创手术的60 例患者作为对照组,2019年5 月～2020年4 月接受脑出血微创手术的60 例患者作为观察组。对照组男45 例,女15 例；年龄最小33 岁,最大78 岁,平均年龄(48.92±10.58)岁；出血部位：脑干出血4 例,脑叶出血12 例,基底节区出血44 例；出血量7～48 ml,平均出血量(21.83±9.85)ml。观察组男47 例,女13 例；年龄最小34 岁,最大78 岁,平均年龄(49.13±9.65)岁；出血部位：脑干出血5 例,脑叶出血13 例,基底节区出血42 例；出血量8～50 ml,平均出血量(22.95±9.09)ml。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①全部患者均经临床确诊为脑出血,均行微创手术；②患者及家属均为知情且自愿参加本次研究,且签署知情同意书；③手术均成功。排除标准：①具有凝血障碍；②合并其他恶性肿瘤、骨折等疾病；③存在严重精神、意识障碍。

1.2 方法 对照组术后采取常规护理干预,落实健康教育、基础日常生活护理、生命体征观察等基础护理措施。观察组术后在对照组的基础上采取早期快速康复护理干预。制定个体化、动态化的护理计划,建立多学科协作团队(multidisciplinary team,MDT)合作对其动态评估,制定一系列有效措施；落实护理系统化、专业化、规范化护理。具体如下。

1.2.1 制订个性化康复计划 根据患者康复需求组成MDT 团队,MDT 成员角色及职责明确；医护人员知晓患者早期康复筛查内容(a.肺功能康复；b.胃肠进食功能康复；c.肢体运动功能康复；d.语言认知功能康复；e.心理康复)及操作规范、早期康复终止规范指引及实施流程指引；团队成员进行评估潜在不良事件以及其干预策略。

1.2.2 早期筛查 患者早期康复筛查,确定早期康复的时机、内容。根据中国脑卒中康复治疗指南(2011年版)推荐［5］,患者病情平稳后即可进行康复评估和康复治疗,尽早康复治疗以降低并发症发生率,促进肢体功能康复至最佳水平；患者康复治疗计划由护士和康复技师进行评定,而不是盲目遵循医嘱执行。需要向清醒患者充分解释操作目的及配合注意事项；特殊情况如意识障碍、生命体征不平稳、气管插管、吞咽障碍患者由MDT 成员进行筛查确定早期康复的时间、类型。

1.2.3 早期康复实施 ①肺功能康复:指导并教会患者有效咳嗽咳痰的方式方法,包括爆发式咳嗽训练、腹式深呼吸训练、缩唇呼吸法等。有效叩背排痰及防误吸,无禁忌证患者常规抬高床头30～45°；气管插管机械通气及镇静治疗患者执行以程序化浅镇静策略,根据镇静目标RASS 镇静评分-2～1 分调整镇静药物剂量,以最小剂量维持患者镇静达到3C(安静、舒适、配合)状态,有利于患者推行早期活动,每日08:00～10:00为患者唤醒时间,指导患者进行有效深呼吸咳嗽排痰,训练患者呼吸功能,促进患者早日脱机。②胃肠进食功能康复：以护士为主导对术后患者进行胃肠功能监测,肠蠕动恢复后尽早进食,肠蠕动恢复滞后患者少量多餐进食有消积滞作用的白萝卜水,辅助吴茱萸中药敷贴治疗,鼓励患者早期活动或腹部按摩,解除患者肠胀气,促进胃肠功能恢复；吞咽功能障碍患者行营养干预、吞咽功能基础训练、摄食功能训练以及康复训练,采用低频吞咽障碍治疗仪辅助治疗,有误吸危险患者留置胃管或空肠管,并尽早评估拔管。③肢体运动功能康复：患者早期运动采用四级运动法［6］。肢体偏瘫患者由康复治疗师主导实施主动及被动运动,护士鼓励并监督,落实良肢位摆放。④语言认知功能康复：为使患者逐渐恢复语言能力,能够正常交流沟通,需进行语言训练,主要包括发音训练、短话训练、会话训练及朗读训练。上述指导训练应30 min～1 h/次,1 次/2 d；存在认知障碍患者可进行认知功能刺激技术,2 次/d,5～10 min/次,在家属探视期间进行。⑤心理康复:告知家属患者需要得到的情感支持及情感疏通方法,促进患者的心理稳定性,有效提高患者主观能动性。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者入院时及干预后ADL 评分、NIHSS 评分、上下肢肌力评分及并发症发生情况。①于入院时及干预1、2 周后判定患者上下肢肌力、ADL 评分,ADL 评分越高自理能力越强,分为极严重功能缺陷0～20 分、严重功能缺陷25～45 分、中度功能缺陷50～70 分、轻度功能缺陷75～95 分、能自理100 分；上下肢肌力评分越高越好。②于入院时及干预2 周后判定患者NIHSS 评分,评分越低说明神经功能越好。③并发症包括肺部感染、误吸、足下垂等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时及干预后ADL 评分比较 入院时,两组患者ADL 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预1、2 周后,两组患者ADL 评分均高于本组入院时,且观察组患者均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者入院时及干预后NIHSS 评分比较 入院时,两组患者NIHSS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预2 周后,两组患者NIHSS 评分低于本组入院时,且观察组患者低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者入院时及干预后上肢肌力评分比较 入院时,两组患者上肢肌力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预1、2 周后,两组患者上肢肌力评分均高于本组入院时,且观察组患者均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者入院时及干预后下肢肌力评分比较 入院时,两组患者下肢肌力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预1、2 周后,两组患者下肢肌力评分均高于本组入院时,且观察组患者均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症发生率为3.33%,低于对照组的13.33%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表1 两组患者入院时及干预后ADL 评分比较(,分)

表1 两组患者入院时及干预后ADL 评分比较(,分)

注：与本组入院时比较,aP<0.05；与对照组同期比较,bP<0.05

表2 两组患者入院时及干预后NIHSS 评分比较(,分)

表2 两组患者入院时及干预后NIHSS 评分比较(,分)

注：与对照组干预2 周后比较,aP<0.05

表3 两组患者入院时及干预后上肢肌力评分比较(,分)

表3 两组患者入院时及干预后上肢肌力评分比较(,分)

注：与本组入院时比较,aP<0.05；与对照组同期比较,bP<0.05

表4 两组患者入院时及干预后下肢肌力评分比较(,分)

表4 两组患者入院时及干预后下肢肌力评分比较(,分)

注：与本组入院时比较,aP<0.05；与对照组同期比较,bP<0.05

表5 两组患者并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

大多数人对早期活动的认知存在误区,认为在手术后大伤元气,术后必须卧床静养。有些人因为伤口疼痛或担心伤口裂开、摔倒、管道脱出等意外发生而不敢下床活动［7］,导致康复效果不佳。术后早期活动,可改善患者精神状态,恢复患者信心。目前在临床上手术治疗是脑出血最主要治疗方法,容易对患者健康的脑组织造成破坏,导致神经功能受损等,微创技术治疗效果确切,在临床上广泛应用。同时,神经外科疾病术后康复效果一直都是临床广受关注的问题,改善患者术后康复效果,提高患者质量具有重要意义［8］。快速康复理念最早由丹麦腹部外科医生提出,主要是通过多学科对患者进行临床治疗和护理,将患者作为中心,促进患者康复［9］。该理念也是一种新型围手术期的管理理念,以循证医学理念为基础,优化和完善传统围手术期干预措施,改善护理措施,旨在加速患者康复。早期快速康复外科并没有固定的模式,只要能够缓解患者的症状,改善患者病情,促进患者康复的治疗方案均属于快速康复理念的范围内［10］。

本次研究对观察组术后患者采用早期快速康复护理干预,通过加强对患者的基础护理、并发症预防、心理干预、早期康复干预等,全面改善患者病情,促进患者康复,作用明显。根据本次研究结果可知,干预1、2 周后,两组患者ADL 评分均高于本组入院时,且观察组患者均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。干预2 周后,两组患者NIHSS 评分低于本组入院时,且观察组患者低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。干预1、2 周后,两组患者上肢肌力评分均高于本组入院时,且观察组患者均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。干预1、2 周后,两组患者下肢肌力评分均高于本组入院时,且观察组患者均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者并发症发生率为3.33%,低于对照组的13.33%,差异具有统计学意义(P<0.05)。主要原因在于早期康复训练能够通过多种方法对运动神经元进行刺激,提高运动神经元的兴奋程度,加快神经通路的重建及修复,使大脑神经突触连接,进而改善患者的神经功能及肢体功能［11］。除此之外,术后早期活动采取精细化护理措施是安全可行的,可以减少患者术后并发症,促进患者康复［12］。同时在护理的过程中,护理人员应加强对患者的健康宣教,加强与患者的交流与沟通,鼓励患者主动、积极参与到护理计划中,形成护患联合的新型护理模式。始终坚持患者为中心的原则,重视对患者病情的观察,及时缓解患者的消极情绪,提高患者对疾病、手术的认知程度,提高患者术后康复的信息,改善患者生活质量［13］。

综上所述,对脑出血微创术后患者实施早期快速康复护理干预能够有效提高其日常生活活动能力,促进神经功能和肢体运动功能恢复,减少术后并发症,改善预后,值得临床应用。