鞘内药物输注植入系统治疗难治性癌痛术后并发阵发性多汗1例*

李春叶 吴跃 王华 张校瑜 谢荣

患者男性，70岁。2020年4月就诊于江苏大学附属医院。肺癌骨转移引发胸背部及腰骶部持续性酸胀痛，口服及皮下注射使用阿片类药物镇痛欠佳。发作时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）7～8分，5～8次/d。主要阳性体征：左侧胸部（胸2～4平锁骨中线处）、肩胛骨、胸3～5椎体、腰骶部叩压痛。PET-CT示全身多处转移、全脊柱段CT示胸3椎体病理性骨折（图1，2）。诊断为难治性癌痛。2020年5月于本院予鞘内药物输注植入系统术（implantaion of intrathecal drug delivery system，IDDS），导管尖端达胸4水平后，于该系统给予盐酸吗啡注射液150 μg，5 min后患者诉疼痛消失，VAS评分0分，主诉无其他不适。术后6 h即诉发汗1次，并伴轻度胸闷，未诉心悸，30 min后发汗结束觉通体轻松舒畅感，VAS评分0分。鞘内泵配方为盐酸吗啡注射液500 μg/mL，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）0.2 mL，间隔15 min。患者呈现出按压PCA一次后2 h左右即发汗3～6次，每间隔3 h左右发作1次，并伴全身多处轻度瘙痒。自诉出汗初始前即有先兆症状如胸闷、心慌，并伴轻度肌肉抽搐、燥热不安，需将被褥全部移除方可。10 min 后额头颈部大汗，5 min后即可浸透枕巾衣领，渐进性双上肢、胸12平面以上躯干出汗。下一次发汗于额面颈部不变，双上肢、躯干部在左右半身交替进行。出汗后患者即寒颤，自诉濒死感，疼痛渐现，VAS评分最高达5分。体征：神志情、痛苦貌。发汗时体温35.0℃，寒颤时体温36.0℃、血压238/110 mmHg、心率110 bpm、呼吸30 bpm，氧饱和度为97%。给予纳洛酮及相应对症处理，血压、心率、呼吸趋正常。血气、电解质、心电图亦无明显异常。出院时吗啡泵继续停运状态，患者生命体征平稳，VAS评分2～3分。出院2日后因VAS评分7分，家属自行运行鞘内吗啡泵0.1 mL/h长达6 h，VAS评分0分，但2 h后患者再次出现类似的阵发性多汗症状，但出汗量、持续时间、发作次数较前减少。后每日给予临时1次100 μg鞘内吗啡即可，患者无疼痛主诉且阵发性多汗未再出现。

▶图1 脊柱段矢状位CT图

图2 胸3椎体横断位CT图

小结IDDS 方式因其疗效佳、用药量少、可控性强等优势，在难治性癌痛的治疗上获得广泛推崇［1-2］。常见不良反应有呼吸抑制、镇静、恶心和呕吐、瘙痒和尿潴留［3-4］，多汗是较为罕见的不良反应。多汗症［5-6］发病率为0.6%～1.0%，临床表现为异于常人的出汗过多，通常累及掌跖、腋窝、颅面部、背部等汗腺分布较多区域，特点是无法控制、过度、不可预测的出汗，分为原发性和继发性，本例患者倾向于后者。继发性多汗症呈广泛、不对称分布，由各种潜在疾病和药物引起。有研究［1，7］表明，吗啡不会引起脊髓的组织病理学改变，故鞘内给药优势明显，但因直接于中枢给药，会引发一些罕见的不良反应，如阵发性多汗和亚低温。相关报道较少见，既往有研究报道［8-11］鞘内给予吗啡用于术后镇痛，数小时后出现大量出汗并伴剧烈颤抖，随后出现低体温。Munday等［12］指出尽管有时体温下降不明显，但有可能将平均体温从常温降至亚低温（＜36℃），从而进一步导致异常多汗等临床不适症状。

控制核心温度的下丘脑，通常允许机体0.4℃左右的微小变化，即使有昼夜节律、运动和感染等因素影响，也能令核心体温维持在正常体温上下0.15℃～1℃的波动幅度［13］。鞘内吗啡引发多汗的机制尚未完全阐明，有可能是由于阿片类药物直接参与体温调节，并通过与下丘脑中δ 受体相互作用影响温度阈值，继而引发下丘脑错误的热感，从而导致出汗［8-11］。本例患者肿瘤多处骨转移，以胸3 椎体转移后引发的节段性疼痛为主，故鞘内泵尖端抵达胸4水平，加速了胸段脑脊液吗啡向下丘脑运行的速度，从而更快地引发体温调节中心紊乱。初始考虑是否为晚期癌症恶液质［14］、肿瘤刺激下丘脑［15］或交感神经［16］所致，但该患者的阵发性多汗表现与鞘内用药呈明显相关性，使用纳洛酮解救有效，故暂排除上述三种可能，此例患者的临床表现更倾向于鞘内用药所致出汗。

既往研究［8-12］均建议纳洛酮静脉推注来缓解症状，苯二氮卓类药物、奥昔布宁、东莨菪碱、纳布啡可能也有部分效果［17］。因多汗可增加手术创面感染及围手术期电解质紊乱的可能性，故需临床医师及时补充液体、监测电解质、体温变化、维持尿量，并积极探寻更为有效的敛汗措施。一旦鞘内试验剂量吗啡出现多汗，可考虑更换高选择性μ 阿片受体激动剂如氢吗啡酮，其已在临床中表现出较吗啡更好的镇痛效果和更少的不良反应。总之，临床工作者需更全面客观地分析不良反应产生的原因，以免误判。