腹腔镜下保留子宫的髂耻韧带固定术在盆腔脏器脱垂中的应用

邓 玲

(安阳市妇幼保健院，河南 安阳 455000)

骶骨固定术是盆腔脏器脱垂(Pelvic organ prolapse, POP)的标准治疗术式，该术式符合阴道生理轴向，复发率低；但学习曲线长、术中操作困难，术后也存在肠梗阻、排便障碍、慢性盆腔疼痛等并发症风险，且不适用于肥胖患者[1]。髂耻韧带固定术则是针对肥胖患者提出的腹腔镜下治疗术式，既往研究显示与骶骨固定术比较，髂耻韧带固定术不仅同样符合阴道生理轴向，复发风险低；在手术操作、学习曲线上同样具明显优势，且术后不易发生肛肠或下尿路并发症[2]。但当前国内关于髂耻韧带固定术的前瞻性对照研究仍然相对少见[2，3]。本研究采集资料并开展如下研究，以期为POP的手术治疗提供试验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

安阳市妇幼保健院2018年1月～2020年1月收治的POP患者。97例患者按随机数字表法分为对照组(n=49)与观察组(n=48)。对照组年龄50～71(63.10±3.94)岁；身体质量指数(BMI)19.47～28.61(23.77±1.85)kg/m2；病程0.5～8年，中位病程2.50年；POP-Q分度Ⅱ期11例，Ⅲ度21例，Ⅳ度17例。观察组年龄51～69(62.94±4.01)岁，年龄50～71(63.10±3.94)岁；BMI 19.00～28.59(23.42±2.01)kg/m2；病程0.5～7年，中位病程2.37年；POP-Q分度Ⅱ期10例，Ⅲ度22例，Ⅳ度16例。两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组均常规静脉全麻、气管插管、建立气腹，对照组实施腹腔镜下骶骨固定术，超声刀于膀胱反折腹膜上电切，打开腹膜、子宫直肠反折腹膜，保留宫颈及阴道上段前后壁；打开右侧阔韧带无血管区，对穿右侧阔韧带，打开右侧侧后腹膜，上至骶岬；将PROLENETM软质网片(GYNECARE GYNEMESHTM 10 cm×15 cm，美国强生)剪成Y型网片(10.0 cm×3.5 cm和3.0 cm×3.5 cm)，将Y型网片的两只短臂穿过两侧阔韧带至子宫前壁峡部缝合固定，后面与子宫后壁下段缝合，调整宫颈位置，爱惜邦不可吸收线将Y型网片长臂间断缝合固定在骶前韧带，缝合腹膜包埋网片，确保网片完全腹膜化。

观察组实施腹腔镜下保留子宫的髂耻韧带固定术，靠近圆韧带打开侧腹膜，圆韧带外侧4 cm2区域寻找髂耻韧带，分离疏松结缔组织后彻底暴露底层髂耻韧带外侧，经阴道上举阴道穹隆部或宫颈，恢复其生理位置，确定子宫颈需固定的位置，调整PROLENETM软质网片至所需网片长度，在相当于S2水平将聚丙烯合成网片的两端分别固定在前韧带上，恢复脱垂宫颈或阴道顶端解剖位置，彻底止血后2-0可吸收缝线连续缝合盆底腹膜，包埋网片于腹膜后。

1.3 观察指标

记录两组手术情况，包括手术时间、尿管留置时间、排便时间与术后住院时间。另参照POP-Q分度，分别于术前、术后(术后6个月时，下同)测定Aa、Ba、C、Ap、Bp；分别采用盆底功能障碍问卷简表(PFDI-20)、盆底障碍影响问卷(PFIQ-7)、盆腔器官脱垂/尿失禁性生活问卷-12(PISQ-12)评价生活质量；并记录客观治愈(术后POP-Q分度<Ⅱ度)、客观复发(术后获得POP-Q评分Ⅱ度以下分度，但在术后6个月时复查POP-Q分度≥Ⅱ度)比例及围术期并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况比较(见表1)

2.2 POP-Q分度测量值及生活质量评分(见表2)

表1 两组手术情况比较

表2 POP-Q分度测量值及生活质量

2.3 并发症及客观复发情况(见表3)

表3 两组术后并发症及客观复发情况 例

3 讨论

髂耻韧带是腔隙韧带在耻骨耻骨线上的延伸，上世纪60年代Burch首次利用髂耻韧带内侧部分进行阴道侧穹隆筋膜髂耻韧带悬吊治疗压力性尿失禁(SUI)取得满意效果，髂耻韧带固定术不仅可确保阴道长度，解决阴道顶端脱垂，也可稳定和持久修复盆底损伤。本研究显示，观察组手术时间较对照组短，术中出血量较对照组少。分析可能与髂耻韧带固定术手术操作更简单有关。PFDI-20评分、PFIQ-7评分、PISQ-12评分则是当前公认的反映患者主观感受的POP疾病特殊问卷。本研究显示，术后6个月时，两组POP-Q分度测量值Aa、Ba、C、Ap、Bp，PFDI-20评分、PFIQ-7评分较术前均显著下降，PISQ-12评分较治疗前上升，但组间无统计学意义，这与芦珍珍等[4]的报道结论相符。由此可见，腹腔镜下骶骨固定术、髂耻韧带固定术治疗POP均可获得满意效果，对生活质量、性生活的改善相当。同时，本研究还显示观察组术后新发排尿困难、阴道旁缺损、并发症总发生率均低于对照组，提示髂耻韧带固定术临床优势或更显著。

综上所述，需保留子宫的POP患者，髂耻韧带固定术不失为一种可靠术式，其具更低的围术期并发症风险，但髂耻韧带固定术是否能替代骶骨固定术仍有待探究，拟在下阶段采集大样本量后延长随访时间，持续补充及完善本研究结论。