肺炎支原体肺炎并发血栓性肺栓塞临床分析

李 晓， 董利利， 汤 昱， 李 敏， 王 静

郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院呼吸科，郑州 450018

肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae, MP)是儿童肺炎的重要病原体之一，可见于各年龄段，尤其是学龄儿童。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)可累及肺外各系统，导致外周血管或脏器血栓形成。近年来，MPP并发急性血栓如血栓性肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)、脑栓塞、深静脉血栓的报道逐年增多[1-4]，严重者可致残甚至危及生命。本研究回顾性分析7例MPP并发PTE患儿的临床表现、影像学特点及治疗情况，旨在提高对儿童PTE的认识和诊治能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月至2020年2月郑州大学医学院附属儿童医院东区呼吸科收治的7例MPP并发PTE患儿的病例资料。7例患儿中男5例、女2例，最小年龄为6岁，最大年龄为10岁。纳入标准：(1)0～14岁患儿；(2)经影像学证实的肺栓塞。排除标准：(1)仅有临床诊断，但未经影像学或病理检查证实；(2)肿瘤栓子或脓毒症栓子等引起的非血栓性肺栓塞。本研究获得郑州大学附属儿童医院伦理委员会批准(2020-K-052)，所有患儿监护人签署知情同意书。

1.2 诊断标准 7例患儿均符合《诸福棠实用儿科学》第8版的MPP诊断标准：(1)咳嗽剧烈，弛张热或不规则发热；(2)双肺呼吸音粗或干、湿啰音或肺部实变体征；(3)胸X线片或胸部CT可表现为支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎改变；(4)微量颗粒凝集法检测示血MP-IgM为阳性(≥1∶160)，或荧光定量PCR检测示MP-DNA为阳性。7例患儿均通过增强CT检查确诊PTE。

1.3 实验室检查 (1)采用日本全自动血细胞分析仪检测血常规，白细胞计数(WBC)及中性粒细胞绝对值(NEUT)超过同年龄正常值为升高；(2)采用速率散射比浊法检测C反应蛋白(CRP)，大于10 mg/L为阳性；(3)采用免疫荧光法测定降钙素原(PCT)，大于0.05 ng/mL为阳性；(4)采用EHK红细胞沉降仪检测红细胞沉降率(ESR)，大于20 mm/h为阳性；(5)采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素6(IL-6)，大于7 pg/mL为阳性；(6)采用酶测速率法测定乳酸脱氢酶(LDH)；(7)采用免疫比浊法检测D-二聚体，大于0.05 μg/mL为阳性。

1.4 影像学检查 所有患儿均行胸部正位X线片或胸部CT平扫，提示存在大叶性肺炎，增强CT提示病变血管管腔内充盈缺损，证实存在血栓性肺栓塞。

1.5 支气管镜检查 行术前常规检查及乙型肝炎、艾滋病等传染病相关检查，禁食、禁水4～6 h，术前0.5 h予咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg静脉注射镇静。根据患儿年龄选用FUJINON EB270P(外径3.6 mm，富士能公司，日本)和OLYMPUS CV-260(外径2.8 mm，奥林巴斯，日本)支气管镜。经利多卡因气管黏膜麻醉后，经鼻腔插入支气管镜，依次观察患儿会厌、声门、气管隆突，及各叶、段支气管，观察各部位病变情况，视具体情况进行局部灌洗。术后禁食、禁水2 h，密切观察患儿心率、呼吸频率等生命体征。

1.6 随访方式 患儿出院后每1～2个月进行胸部CT平扫及同期增强扫描复查。口服华法林患儿每周监测血常规、凝血功能及D-二聚体；皮下注射低分子肝素患儿每2～3周监测血常规、凝血功能及D-二聚体。

2 结 果

2.1 临床特点 结果(表1)显示：7例患儿均为急性起病，以发热、咳嗽起病。PTE发生在病程的第14～23天，其中3例发生在体温稳定、病情好转后再次出现发热时。1例合并脾栓塞患儿有左上腹痛。

2.2 实验室检查 结果(表1)显示：7例患儿炎症指标如WBC、CRP、PCT、IL-6、ESR均有不同程度升高；7例MP-IgM抗体均阳性，咽拭子荧光定量PCR结果显示MP-DNA均阳性，肺泡灌洗液荧光定量PCR结果显示MP-RNA均阳性；3例患儿存在低氧血症(经皮测氧饱和度88%～91%)；7例D-二聚体均升高(参考值0～0.5 μg/mL)；7例凝血四项均未见明显异常；7例LDH均有不同程度升高(参考值80～245 U/L)，4例转氨酶升高；1例自身抗体正常，2例抗心磷脂抗体阴性，4例未测；7例MP血培养均为阴性。

2.3 影像学及支气管镜检查 7例患儿胸部CT显示，4例双肺实变，3例为单侧实变，均合并胸腔积液。7例患儿胸部增强CT(图1，表2)显示，肺动脉部分分支充盈缺损，其中以右下肺动脉栓塞最多(5例，表2)。6例出现坏死性肺炎。1例腹部增强CT提示合并脾栓塞(图2)。7例患儿中5例痰栓形成(图3)。

2.5 治疗方案 除对1例10岁患儿予多西环素抗感染之外，其余均予阿奇霉素联合三代头孢抗感染，并均予甲泼尼龙(1～2 mg·kg-1·d-1)抗炎、支气管镜检查及肺泡灌洗术；发现肺栓塞后均予低分子肝素(50～100 U/kg，q12h)皮下注射抗凝治疗；4例肝功能损害者接受保肝治疗；5例呼吸困难病例中2例接受鼻导管吸氧,1例接受机械通气。

表1 7例PTE患儿临床特点

图1 7例PTE患儿胸部增强CT影像

表2 7例PTE患儿肺栓塞部位

图2 PTE合并脾栓塞腹部增强CT影像(病例5)

图3 MPP典型病例痰栓检查结果

2.6 随访与转归 7例患儿出院后均无胸痛、气促等不适，正常生活。5例患儿出院后继续皮下注射低分子肝素，2例患儿出院后口服华法林。5例患儿随访胸部增强CT，示肺动脉充盈缺损消失：2例为抗凝1个月后，1例为抗凝1.5个月后，1例为抗凝2个月后，1例为抗凝3个月后。1例患儿抗凝2个月后未正规用药，间隔1个月继续抗凝，2个月后复查胸部增强CT，结果显示肺动脉充盈缺损消失。1例患儿出院后失访；6例随访患儿肺部病变均明显好转，继续随访。

3 讨 论

关于儿童肺栓塞的发病率，国内尚无报道。国外有研究表明，在住院患者中，加拿大儿童肺栓塞的发病率为0.57‰[5]，美国儿童的发病率为0.64‰[6]。国外研究[7]显示，儿童肺栓塞的年龄呈双峰曲线，高峰期为婴儿和伴有危险因素的青少年时期，无性别差异。儿童肺栓塞的易感因素为中心静脉置管、先天性心脏病、长期完全肠道外营养、外科手术或制动、创伤、局部感染、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、服用药物(如雌激素)等。

近年来，MPP引起肺栓塞的报道越来越多。急性肺栓塞表现为胸痛、咯血、呼吸困难，儿童肺栓塞可无典型三联征，甚至没有任何症状，严重者可猝死，临床表现具有不典型性和多样性。本研究患儿主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛，仅有3例痰中带血，与文献中[8-14]病例的临床表现一致(表3)。上述表现与肺部原发病表现一致，可能不被临床医师重视，故易漏诊或误诊。临床表现的不同与PTE严重程度、栓塞面积有关。因肺有双重血液循环，肺动脉和支气管动脉间有丰富的吻合支，侧支循环可起到代偿作用，故小面积栓塞或部分分支栓塞患儿可无明显临床表现。另外，病程中病情好转后再次反复者需警惕肺栓塞可能。

表3 文献报道12例MP合并PTE患儿临床资料[8-14]

MPP引起血栓的发病机制尚不清楚，可能由血管内皮细胞损伤、血流缓慢和血液高凝状态共同作用所致。其可能的原因：(1)MPP对机体的直接损伤，通过释放毒素，激活免疫系统，释放肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素等炎症细胞因子损伤血管内皮细胞[15]，受损的血管内皮细胞产生多种生物活性物质，从而影响凝血、抗凝和纤溶功能的平衡，导致局部血栓形成[16]。(2)MPP可导致机体高凝状态，有很高的凝血和血栓形成风险。有研究[17]发现，对比185例MPP患儿和117例健康儿童，MPP患儿血浆中纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体明显高于健康儿童。本研究7例患者中D-二聚体均有不同程度升高；此外，MP感染可引起抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S一过性下降[18]，也是血栓形成的危险因素。(3)支原体感染所致，由于自身免疫功能紊乱，导致抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，aPL)一过性升高[8-13]，而aPL可与自身组织起免疫反应，从而导致血管内皮细胞损伤[19]。

本研究中，白细胞、CRP、IL-6、ESR、PCT、LDH均有升高，提示这些炎症标志物的升高可能是血栓形成的危险因素，但需要更大样本量的研究分析。PLT均有升高，提示PLT过度激活可能在MPP相关血栓形成中起作用。本研究中7例D-二聚体均升高，与已有报道[20]一致，因此可为预测血栓形成和评估抗凝治疗疗效提供参考。痰栓形成可能对PTE形成有一定的提示价值。PTE与肺部实变位置并不完全一致，右下肺动脉栓塞多见。本研究6例出现坏死性肺炎，表明坏死性肺炎与PTE引起的肺梗死有关。

动脉造影是诊断PTE的“金标准”，但作为有创操作，逐渐被无创的增强CT取代[21]。PTE增强CT直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野有楔形条带状的高密度区或盘状肺不张。

儿童PTE的主要治疗方法为抗凝。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂(如华法林)和新型口服抗凝剂，后者在儿科的疗效目前还不确定。常用的抗凝方案为急性期予静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素，连用至少5 d后改为华法林口服。2012年美国胸科医师学会推荐对儿童静脉血栓栓塞的抗凝时间为6周～3个月[22]。2014年国内针对特发性或继发性肺栓塞，建议抗凝治疗3～6个月，反复肺栓塞或肺栓塞伴有持续危险因素者建议延长抗凝治疗时间或长期抗凝[23]。本研究5例患儿连续抗凝1～3个月后痊愈。溶栓治疗主要应用于病情严重且抗凝治疗无效的患儿。用于儿科的溶栓药物为链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂，但药物剂量尚无统一标准。手术取血栓风险高，仅适用于溶栓无效或有溶栓治疗禁忌证的患者。此外也可采用导管介入溶栓治疗[24]。

综上所述，对于MPP患儿，D-二聚体升高、炎症指标明显升高、合并坏死性肺炎、有痰栓形成，存在PTE危险因素，若出现病情反复、咯血、胸痛、呼吸困难等时，要注意PTE可能，积极完善增强CT检查以明确诊断。抗凝是儿童PTE的首选治疗方法，其中低分子肝素安全、有效。