双源CT在左心耳封堵术前评估及指导选择WatchmanTM封堵器型号的应用

吴阳 杨桂荣 张波 陈各才

(1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116000； 2.泰州市人民医院超声医学科，江苏 泰州 225300； 3.泰州市人民医院影像科，江苏 泰州 225300； 4.泰州市人民医院心血管内科，江苏 泰州 225300)

心房颤动(房颤)是导致系统性栓塞的主要原因，非瓣膜性房颤患者中，90%以上的栓子来自于左心耳(left atrial appendage，LAA)[1]。目前抗凝药物是防止脑卒中的主要手段，左心耳封堵术(left atrial appendage occlusion，LAAO)是不能耐受抗凝药物的房颤患者预防栓塞性脑卒中的一种新的治疗选择[2]，且预防效果优于口服抗凝药物，越来越多的研究证明了其安全性及有效性，目前已被写入ESC房颤治疗指南[3]。LAA解剖结构复杂多变，因此，准确评估LAA对术前患者筛选、心耳大小形态评估、封堵器最佳放置位置的预估及型号大小的预测具有重要意义。

经食管超声心动图检查(trans-esophageal echocardiography，TEE)无辐射伤害，可提供实时的准确测量，被认为是LAAO首选的影像学方式。LAA造影是介入医生术中常用的影像学方法。双源CT(dual source computed tomography，DSCT)作为一种术前常用的影像手段，具有速度快、容积成像和图像分辨率高的特点，可客观地将LAA的三维立体结构显现出来，并进行可视化测量，但目前尚无统一规范化的标准[4]。利用DSCT、TEE及LAA造影等影像学方法，均可对LAA开口大小及长度进行评估，并且可预测封堵器的大小。本研究对78例非瓣膜性房颤患者的DSCT、TEE及LAA造影结果进行比较，进而探讨DSCT在指导LAAO中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年6月—2020年6月在泰州市人民医院拟行LAAO的78例房颤患者进行回顾性分析，术前发现LAA内血栓而禁止手术的患者有4例。最终手术74例，其中男性45例(60.81%)，年龄44～84岁[(68.34±9.97)岁]。

1.2 仪器与方法

DSCT：Siemens，在术前24～48 h对患者行CT冠状动脉成像检查，使用前瞻性心电门控技术，单次呼气末屏气扫描，屏气时间6～8 s，扫描范围约为胸骨上窝至心脏膈面下方1 cm，增强扫描采用双筒高压注射器，以4.5 mL/s流率经肘前静脉注入60～80 mL非离子型造影剂(碘普罗胺：370 mgI/mL)。对一期LAA充盈缺损的患者，注射完60 s后再对同一范围进行延迟扫描。DSCT在双期扫描中均未充盈，则为血栓；一期充盈或一期未充盈但60 s延迟期充盈，则认为无血栓。对于无LAA血栓的患者，在对应LAA最大舒张末期的心室收缩末期进行三维重建。利用容积再现技术，获取心脏三维图像，获得LAA形态以及周围的结构关系，并裁剪出LAA三维图像。重建后的三维图像以心耳开口下缘夹角的顶点及上缘连线为锚定位置，由经验丰富的心胸组CT医生测量LAA最大开口及长度(图1)。

图1 DSCT容积再现技术

TEE：Philips EPIQ 7C，术前口咽部局部麻醉或术中全身麻醉下，将X7-2T探头轻轻插入患者的食管中上段，在约0 °、45 °、90 °和135 °上，获得稳定心率的连续3个心动周期的LAA二维动态图像。TEE多角度平面下心耳内团块状回声，边界清晰，具有独立活动则为血栓(图2)；以回旋支为起点，左上肺静脉嵴部下方约2 cm处为终点连线为锚定区，结合经验丰富的心脏超声医生预测可能释放的位置，于收缩期末期测量LAA最大开口和长度(图3)。

注：蓝箭头，DSCT血栓；红箭头，TEE血栓。图2 DSCT及TEE下LAA内部血栓

图3 TEE下LAA最大开口及长度测量

LAA造影：术中房间隔穿刺后，将猪尾导管送至LAA顶部，在经典体位——头/足位(右前斜30 °+足位20 °)下，结合CT重建后所推荐的角度行LAA造影，由经验丰富的心脏介入医生预测锚定位置，在收缩期末期测量心耳最大开口及长度(图4)。

图4 DSA下LAA最大开口及长度测量

预测封堵器大小方法及成功封堵的评估标准：三种检查方式均在左室收缩期末期，以最大开口大小加2～5 mm作为其预选型号。成功封堵的评估标准为LAA造影和TEE评估封堵器与心耳壁之间均未见明显残余分流，或残余分流束宽度<5 mm。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计学处理分析。计量资料采用平均数±标准差表示，计数资料采用频率或百分比表示；不同测量结果的比较采用SNK-q检验以及Pearson相关分析；连续变量间的一致性采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient，ICC)，定类变量的一致性采用Kappa系数检验。P<0.05为差异有统计学意义，相关系数|r|≥0.8为高度相关，|r|<0.3为不相关。

2 结果

2.1 一般情况

术前78例患者中有4例患者LAA存在血栓而禁止手术(DSCT诊断LAA血栓5例中，TEE确诊LAA血栓4例，血流淤滞状态1例)，以TEE为诊断血栓的金标准，DSCT诊断血栓的敏感性为100%，特异性为98.6%，阳性预测率为80%，阴性预测率为100%，DSCT与TEE诊断血栓一致性的Kappa值为0.88(P<0.01)。

最终74例患者进行了LAAO手术，且术中均满足PASS(封堵器位置佳、牵拉稳定、心耳封堵完全和压缩比大小合适)原则，成功植入了WatchmanTM封堵器，其中9例(12.16%)存在1～3 mm的残余分流，10例(13.51%)植入后封堵器边缘存在露肩，1例(1.35%)术后检测出微量心包积液。

2.2 LAA最大开口大小、长度与相关性

成功封堵的74例患者中，DSCT、TEE及LAA造影所测得的LAA最大开口结果差异无统计学意义(P>0.05)，测量最大开口分别为(23.07±4.21) mm、(22.87±3.70) mm和(22.52±3.76) mm(图5)，并且DSCT与TEE及LAA造影之间都有显著的相关性及一致性[rTEE=0.812，P<0.01，ICC=0.89(0.83～0.93)；rLAA造影=0.802，P<0.01，ICC=0.88(0.82～0.93)](图6)。而三种影像学方法所测得的LAA最大长度结果之间具有统计学差异(P<0.05)，测量最大长度分别为DSCT：(27.22±4.72) mm、TEE：(25.76±4.58) mm和LAA造影：(24.12±3.88) mm，DSCT长度测量结果大于TEE与LAA造影(图5)。

A

B

图6 DSCT、TEE和LAA造影测量LAA最大开口的相关性和一致性

2.3 预测封堵器大小及相关性

DSCT、TEE及LAA造影预测WatchmanTM封堵器大小分别为(26.92±3.94) mm、(26.88±3.73) mm和(26.96±3.73) mm，三种方法的预测结果无统计学差异，且与实际植入大小(27.81±3.69) mm均具有显著的相关性及一致性[(rDSCT=0.886，P<0.01，ICC=0.94(0.90～0.96)；rTEE=0.849，P<0.01，ICC=0.92(0.87～0.95)；rLAA造影=0.924，P<0.01，ICC=0.96(0.94～0.98)](图7)。

图7 DSCT、TEE及LAA造影预测型号与实际植入型号

3 讨论

房颤的发生率随着人们年龄的增长在逐年增加[5]。房颤患者LAA易形成血栓，具有高卒中率、高致残率及一定的死亡率[6]，这使得预防系统性栓塞成为房颤治疗的重中之重，常用口服抗凝药物来降低房颤患者的栓塞风险，但因抗凝无效、出血风险高和依从性差等各种原因，预防效果并不理想，目前采用经皮LAAO来作为预防血栓及缺血性卒中的替代选择[3]。各种影像学方法都可应用于LAAO术前的筛选，包括评估LAAO适应证，测量心耳大小与功能，术中的引导与监测，术后的随访，通过随访结果改变患者的用药策略[7]。TEE作为一种侵入性检查，一部分患者不能耐受，甚至存在检查的禁忌证，因此应用时可能会受到一定的限制。近年来，DSCT也越来越多地应用于临床，通过造影剂增强显示LAA，三维重建可清楚明确LAA解剖结构和毗邻关系，不仅分辨率高，而且患者无痛苦，更容易被患者接受[8-9]。

TEE为诊断LAA血栓的金标准[10]，DSCT诊断血栓时，LAA内的血流淤滞状态使造影剂弥散不均容易被误认为血栓，因此准确性在国内外不同文献中差异较大，其敏感性为28.6%～100.0%，特异性为85.0%～99.1%[11-12]。本研究中DSCT在二期60 s延迟显像后，诊断血栓的敏感性为100%，特异性为98.6%，阳性预测率为80%，阴性预测率为100%，与TEE的诊断结果具有显著一致性(Kappa值为0.88，P<0.01)，当适当延长LAA的充盈时间，可减少因LAA充盈时间不足而导致造影剂弥散不均的情况，使诊断血栓的准确率大大增加，三维重建技术也可立体地显示心耳充盈情况，对小血栓和梳状肌进行清晰的鉴别。

在LAAO中，准确地显示LAA形态、确定锚定区、测量最大开口大小及长度是选择合适大小封堵器并成功放置的关键。部分研究表明，CT测量LAA最大开口大小常比TEE及LAA造影结果更大[13-15]。本研究表明，DSCT、TEE和LAA造影对LAA最大开口测量结果差异无统计学意义，而在测量LAA长度时，DSCT的测量结果明显较TEE和LAA造影大，分析可能原因为：(1)TEE及LAA造影禁食禁饮以及全身麻醉导致LAA充盈度减低，使测量结果偏小[16-17]；(2)LAA造影成像为穿透路径上各层投影相互叠加在一起的影像，与TEE一样也是一种二维图像，因而无法得到最大长度，并且LAA多变复杂的形态结构会进一步降低获取精确长度的信息，因此DSCT的长度测量结果较大且可能更加准确。由于相对长宽比对WatchmanTM封堵器植入的可行性和成功至关重要，具有高空间分辨率的DSCT成像方式就具有了极大优势[18]，当术中依据LAA最大开口大小选择封堵器型号，TEE及LAA造影测量显示长度不足时，DSCT所获得的额外长度的信息可为术者提供LAA额外的长度大小。

WatchmanTM封堵器在展开前，装置长度与伞面宽度比值接近1；在完全展开时，装置长度与伞面直径比值为0.7～0.8。选择WatchmanTM封堵器型号时，封堵伞大小通常选择大于LAA锚定区最大开口大小的10%～20%，太小的封堵器会增加脱落以及周围漏的风险，而太大的封堵器会增加LAA穿孔的风险，造成心包积液或心脏压塞。LAA长度需大于封堵器的长度，防止心耳长度不足，造成封堵器植入过浅、露肩过多和稳定性降低，出现封堵器移位甚至脱落；同时也不应植入过深，封堵器植入过深会形成新的残留心耳，残腔会促进血栓的形成[15，19-20]。常依据TEE及LAA造影预测封堵器大小的型号，WatchmanTM器械商在大小选择及计算压缩比方面也均以TEE测量为准[14，21]。本团队研究对比了DSCT、TEE及LAA造影预测封堵器型号的评估结果，在行LAAO的74例患者中，三者所预测的封堵器大小与实际植入大小具有显著的相关性。其中，LAA造影的相关性最高(rLAA造影=0.924，P<0.01)，可能原因为术者常依据术中LAA造影来选择封堵器型号。

LAA形态以及解剖结构多变，除了风向标、鸡翅、仙人掌及菜花等常见的形态外，还存在更为复杂的结构。DSCT三维重建可客观评价LAA的形态结构和解剖变异，对封堵效果和型号选择有一定的意义。在多分叶心耳中，术前通过DSCT重建的三维图像即可多角度帮助术者判断封堵的轴向，挑选合适的封堵主叶，选择最佳植入位置。在反鸡翅状心耳中，由于轴向的复杂性，手术的难度通常较大，DSCT三维重建技术使房间隔及周围组织结构清晰易辨，为穿刺针导管最佳路线的选择和封堵器植入时最佳角度的判断提供了重要的价值。当心耳内的梳状肌粗大且发达时，需获取更多有效心耳长度，使封堵更加稳定，DSCT三维重建后的图像可为临床提供额外的可用长度，为封堵伞的释放创造了条件。

近年来本中心术前均行DSCT检查，怀疑血栓时复查TEE，通过DSCT三维重建来评估LAA形态大小，预测封堵器型号，术中行TEE及LAA造影进行指导监测，术后DSCT进行随访，对于不耐受TEE检查过程的患者，依从性更好。本研究DSCT、TEE及LAA造影检查之间仍存在一定的时间，可能会存在新生血栓及血容量波动情况，并且单中心回顾性研究的样本量仍较少，需多中心扩大研究，增加不同地域的研究。

4 结论

DSCT可在术前检出LAA血栓，三维重建技术可准确测量LAA开口大小，并且可为术者提供准确的心耳长度。尽管目前未统一标准化，但其优势依然十分显著，具有广泛的临床应用价值。