内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的临床研究

曹彦龙，依明江·克尤木，王梁，木开热木·艾买提

（喀什地区第一人民医院，新疆 喀什 844000）

0 引言

胆囊结石是目前公认的普通外科最常见的疾病之一，自从1882 年德国医师Langenbuch 完成了第一例胆囊切除术开始，通过切除胆囊治疗胆囊结石被广泛采纳，至1985 年Eric Muhe 完成首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）以后，LC 以其创伤小、恢复快的特点受到广大病人的欢迎，迅速在全球发展起来。目前，LC 已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。在此期间，国内外学者尝试了药物溶石治疗、体外冲击波碎石、开腹保胆取石等多种方法来达到保留胆囊的目的，但是都由于疗效差、并发症多、结石复发率高等问题而逐渐淘汰。目前主流的治疗胆囊结石的方法仍然是LC，但是我们探索对疾病最合理的治疗方法的脚步从未停歇，近10 余年来，随着内镜技术的逐步成熟和广泛应用，部分医院开始采用胆道镜辅助取石的“新式”保胆取石术，并且逐渐受到学界的关注[1-3]。腹腔镜+胆道镜用于胆囊腔内直视下取石保胆，可以最大限度的取尽结石，明显降低了术后结石复发率。但是仍有部分专家学者认为保胆取石就是一个噱头，对病人没有任何好处，对这一点，作者认为仁者见仁、智者见智。本研究旨在通过严格把握单发或多发但形状规则的胆囊结石这一标准，实施双镜联合微创保胆取石术，看是否可以显著降低结石复发率，并达到解除病人病痛的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择喀什地区第一人民医院普外一科2017 年3月至2020 年5 月200 例胆囊结石伴慢性胆囊炎病例，其中100 例行腹腔镜胆囊切除术做回顾性分析，均顺利完成手术，因钛夹脱落发生1 例胆漏，急诊行探查缝扎腹腔冲洗引流治愈，2 例发生顽固性腹泻，经饮食调理1 年后缓解；另100 例符合标准的病人行双镜联合微创保胆取石术，无术中并发症发生，有1 例病人因结石嵌顿胆囊颈部无法取出而行胆囊切除术；入组病人共200 例，男51 例，女149 例，年龄16～86 岁，根据术式不同将患者分为腹腔镜胆囊切除组和双镜联合微创保胆取石租。

两组患者在性别、年龄方面等方面差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。入组标准：①均术前行肝胆脾胰彩超及MRCP 检查明确有胆囊结石；②未合并胆总管结石或合并有不需外科治疗的肝内胆管结石；③均未合并有其他严重的肝胆疾病及严重的内科疾病。排除标准：①影像学提示可能合并有Mirizzi综合征患者；②因术中意外而中转开腹的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜胆囊切除组

全身麻醉，仰卧位，手术床头高脚低左侧倾斜30°，按“四孔法”方式置放Trocar 入腹腔，常规腹腔镜探查腹腔，常规显露术野，电凝钩锐性钝性力量结合小心解剖胆囊三角区域，清楚分离出胆总管、胆囊管及胆囊动脉，用2 个HemLock 夹距胆总管0.5cm 处夹闭胆囊管，金属钛夹夹闭胆囊管靠近胆囊颈部，切断胆囊管，然后HemLock 夹夹闭胆囊动脉后予以凝断。然后用电凝钩顺行剥除胆囊。胆囊自剑突下Trocar 孔取出体外，根据术区有无污染及出血情况选择是否放置引流管。本组于肝下胆囊床放置引流管13 例。

1.2.2 双镜联合微创保胆取石组

全身麻醉，仰卧位，手术床向左侧倾斜30°，脐部放置12mmTrocar 入腹腔，造气腹后，常规腹腔镜探查腹腔，于右上腹肋缘下2 指胆囊体表投影处取3cm 切口切开腹壁各层保留腹膜层，用5mm Trocar入腹并用分离钳钳夹胆囊底部向切口方向牵引直至胆囊底部露出腹壁位置，放气腹，用电刀在胆囊底部切开1～2cm 切口，胆道镜进入胆囊腔内探查胆囊壁并用取石钳或取石网篮取石，取尽结石后，胆道镜再次探查胆囊确定取尽结石胆囊壁无结石残留，胆囊管开口处有胆汁流出确保胆囊管通畅，再用4.0微乔线连续缝合胆囊底部切口，之后胆囊回纳入腹腔，再次造气腹腹腔镜探查腹腔，根据术区有无污染及出血情况选择是否放置引流管。本组于肝下胆囊床放置引流管1 例。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者手术耗费时间及术中出血量，术后住院时间，住院费用，术后并发症（胆漏、腹泻、中转胆囊切除术）等情况，并作比较。

1.3.1 术后治疗方案

所有保胆取石术病人术后第3 日开始口服熊去氧胆酸片3 个月。

1.3.2 随访方案

术后3 个月、6 个月、1 年、3 年通过B 超检查胆囊功能及结石复发情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组临床相关指标比较：观察组的手术时间与住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，住院费用低于对照组，术后并发症概率值低于对照组P＜0.05，有统计学意义，详见表1。

表1 两组临床相关指标比较[,n(%)]

表1 两组临床相关指标比较[,n(%)]

3 讨论

对于胆囊结石的治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组于2011 年正式发布的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》已经明确指出：胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准术式，LC 应作为首选[4-6]。但是，近年来微创保胆取石术的开展日趋广泛，这就迫使学界对该术式做出一个科学的评价，而作为胆囊良性疾病的治疗方法，符合损伤限制性外科治疗的理念，减少了胆囊切除术的诸多并发症，维护了器官的功能与完整性。关于胆囊结石复发的相关原因包括体重指数、胆囊结石家族史和胆囊收缩发生率。这一结果提示结石复发可能与胆囊结石的具体病因和保胆取石术的手术指征把握不严有关。而理论上讲，凡是造成胆石发病的因素都可能导致取石后的结石复发，不会由于胆囊取石而改变了胆石的发病机制。卢绮萍总结了截至2014 年3 月国内发表的317 篇有关保胆取石的临床研究报告，发现各单位报道的手术适应证大相径庭。部分医院把无症状的胆囊结石列入到保胆取石的手术指征当中是否合适有待商榷[7-8]。同样的，目前各家医院对LC 手术指征的放宽以及LC 术后早期和后期出现的一系列并发症逐渐得到重视，有一篇报道指出胆囊切除与大肠癌的发生呈正相关。本研究之所以在本组研究中选择单发或形状规则的结石，是希望尽可能的避免因结石因素对术后结石复发的影响，尝试找出最适宜做保胆取石术的人群，能够为大家提供帮助。通过本研究1～3 年的随访，观察组患者均无结石复发的情况，本研究显示单发或形状规则的结石可能是比较合适实施保胆取石术的对象[9-11]。内镜微创保胆取石术怎么开展更合理，是肝胆外科医生应该解决的问题，不应该一棒子将它打死，也不应该把它视为宝典，保胆取石术无法取代胆囊切除术，但可以是有益的补充。内镜微创保胆取石术治疗部分胆囊结石伴慢性胆囊炎达到了保留有功能的胆囊、微创、经济的目的，在严格把握手术指征和经验丰富的肝胆外科医师操作的前提下有限的开展是合理的，也是病人受益最大的。