贵阳地区妊娠期妇女甲状腺激素参考区间的建立

井沆，印倩，张俊，李丹，孙杰，王树辉★

（1.贵州省人民医院 检验科，贵州 贵阳 550002；2.贵州省人民医院 儿科，贵州 贵阳 550002；3.贵州省人民医院 新生儿科，贵州 贵阳 550002）

0 引言

甲状腺激素是机体必不可缺的内分泌激素之一，它对人体的生长、发育、代谢起着重要的作用。妊娠期甲状腺疾病是临床常见的内分泌疾病，它不仅能造成胎儿不良结局，如死胎、胎儿早产、畸形等，同时还影响胎儿的神经系统和智力发育，积极预防和及时诊治能有效减少妊娠期甲状腺疾病的发生[1]。

正常妊娠期间，由于胎儿的甲状腺尚未完全发育成熟，需要依赖母体的甲状腺激素，导致孕妇甲状腺激素的消耗增大，造成孕妇体内甲状腺激素水平发生重大变化。如果使用非妊娠妇女甲状腺激素的正常参考范围作为诊断标准，不仅无法准确判断孕期的甲状腺功能状态，还会造成妊娠期甲状腺疾病的误诊和漏诊[2-3]。近年来妊娠期甲状腺激素的变化已经成为内分泌学界和围产医学界的研究热点，如何对孕妇体内甲状腺激素水平进行精确评估、正确诊断、及时治疗，受到国内外学者日益关注。

中华医学会内分泌分会与围产医学分会以美国甲状腺协会（american thyroid association，ATA）2011年公布的《妊娠期和产后甲状腺处理指南》[4]为蓝本，结合我国具体情况，于2012年7月联合颁布了我国的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》以下简称《指南》[5],并在2019年推出了《指南》第二版[6]，提出不同地区、不同种族、不同的碘摄入状况以及妊娠期特殊的生理代谢对甲状腺疾病的发病率均可造成影响，为正确评估妊娠期妇女甲状腺功能，建议各地区医院建立自己的妊娠期特异性甲状腺激素参考范围。

目前国内仅少数地区建立了特异性的妊娠期参考值，贵阳地区尚无孕期特异性参考值的相关研究。贵阳地处云贵高原，是碘缺乏地区，为了使妊娠期甲状腺功能异常疾病得到正确诊断和及时治疗，本研究根据NACB推荐的方法[7]，同时参考我国行业标准 WS/T 402-2012《临床实验室检验项目参考区间的制定》[8]，以非参数方法每组选取至少120例建立贵阳地区妊娠期甲状腺激素水平的参考区间，分析不同孕期各项指标的差异和变化趋势，为临床早期诊断和治疗妊娠期甲状腺疾病提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年12月在贵州省人民医院产科门诊进行常规孕检的健康妊娠妇女。入选标准参考NACB推荐的要求：①无甲状腺疾病病史和家族史；②无可触及的甲状腺肿；③未服用影响甲状腺功能的药物；④原籍为贵阳地区或长期居住于贵阳地区；⑤自然受孕、无妊娠期并发症、单胎；⑥Anti-TPO或Anti-Tg阴性；⑦食用碘盐。排除标准：①有甲状腺的个人史或家族史；②服用过治疗甲状腺疾病的药物；③甲状腺B超异常；④肝肾功能严重异常，既往有内分泌系统疾病、自身免疫性疾病等；⑤甲状腺抗体阳性。

根据孕周将入选人群分为T1、T2、T3期，妊娠孕周1-12周末为T1期，妊娠孕周13周到27周末为T2期，妊娠晚期为28到41周末，为T3期[9]。同时选取在我院做健康体检的甲状腺抗体阴性的健康非妊娠妇女作为对照组。

所有受试者均填写调查问卷和知情同意书，由专业的医务人员指导每个受试者填写，贵州省人民医院检验科为所有参与本研究的受试者免费提供一份甲状腺功能报告单。本研究获得贵州省人民医院伦理委员会批准（批准文号：2017108）。

1.2 仪器与试剂

本研究仪器选自美国雅培i2000化学发光分析仪和德国罗氏Cobas e601电化学发光免疫分析仪。试剂：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)检测试剂盒及校准品由美国雅培公司提供。甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）、抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-Tg）检测试剂盒及校准品由德国罗氏诊断产品有限公司提供。室内质控品为美国伯乐公司（BIO-RAD）生产的免疫分析质控物。实验室普通人群的参考范围参考试剂说明书分别为：FT3：2.63-5.7pmol/L、FT4：9.01-19.05pmol/L、TSH：0.35-4.94mIU/L、TT3：0.89-2.44nmol/L、TT4：62.68-150.8nmol/L、Anti-TPO ＜9IU/mL和Anti-Tg ＜4IU/mL。

1.3 标本采集与方法

受检者经详细记录病史后于清晨空腹抽取静脉血，室温静置后离心取血清，采用雅培i2000化学发光分析仪检测血清FT3、FT4、TSH、TT3和TT4水平；采用罗氏Cobas e601电化学发光免疫分析仪检测血清Anti-TPO、Anti-Tg水平，按试剂说明书参考范围剔除Anti-TPO和Anti-Tg不符合人群。保证室内质控都为在控的前提下，进行样本血清检测。本室甲状腺激素检测项目全年参加卫生部临检中心和贵州省临检中心内分泌室间质评，且结果评价为优秀。

1.4 统计学处理

本研究使用SPSS 22.0统计软件进行数据学统计分析，Dixon法剔除离群，分别对各项检测数据进行正态分布检验，符合正态分布采用表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布数据用中位数（M）表示，组间比较采用非参数检验（秩和检验）。妊娠期正常参考值范围采用95%可信区间及参考范围，结果用双侧限值（P2.5～P97.5）表示，检测数据随孕周变化趋势采用回归分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 参考人群一般情况

本研究纳入的受试者共749例，排除Anti-Tg或Anti-TPO阳性体检人群，再经Dixon法剔除离群值，最终纳入本研究的参考人群有723例。所选人群的年龄及孕周符合正态分布。年龄和孕周均采用描述，各组间两两比较，差异无统计学意义P＞0.05。纳入研究的参考人群的基本情况如表1。

表1 一般情况描述()

表1 一般情况描述()

2.2 各孕期甲状腺激素的均值/中位数及参考区间

经统计学分析，血清FT3、FT4、TT3及TT4的数据资料符合正态分布，各组数据用描述，TSH为非正态分布，数据用中位数（M）描述。以P2.5th和P97.5th分别为下限和上限建立贵阳地区健康非妊娠妇女及正常妊娠妇女不同妊娠时期的参考区间（表2）。可以看出正常孕妇不同孕期的甲状腺激素水平均不一致，并且不同于非妊娠妇女。

表2 血清 FT3、FT4、T3、T4（）和TSH（中位数M）的比较及各激素参考值范围[M(P2.5-P97.5)]

表2 血清 FT3、FT4、T3、T4（）和TSH（中位数M）的比较及各激素参考值范围[M(P2.5-P97.5)]

注：*表示和对照组相比P＜0.05；△表示和孕早期相比P＜0.05；▲表示和孕中期相比P＜0.05。

2.3 健康非妊娠妇女及妊娠各期FT3、FT4、TSH、TT3、TT4变化趋势

将不同孕周中FT3、FT4、TT3和TT4的均数以及TSH的中位数与正常对照组相比较，分别得到不同孕周与对照组比较的均数/中位数改变的百分率（%），将其作为纵坐标，相应的孕周数作为横坐标，绘制出妊娠期妇女甲状腺激素相与非妊娠时相比较改变的百分率（%）随孕周变化趋势图：FT3孕早期略低于正常组，FT4孕早期与正常持平，二者孕中期下降，孕晚期明显低于正常。TSH在孕早期为下降，孕中期开始回升，孕晚期明显高于正常。TT3孕早期略高于正常组，TT4孕早期与正常持平，二者孕中期上升，孕晚期呈略下降趋势，见图1。

3 讨论

妊娠后，孕妇体内的甲状腺激素水平会发生许多生理适应性变化，这些变化导致妊娠期甲状腺激素水平与正常人相比有明显差异，此时已不能用正常人群甲状腺疾病的诊断标准来评判筛查妊娠人群[10]。甲状腺激素对胎儿神经发育起着重要作用，胎儿在妊娠早期的甲状腺激素主要来源于母体，妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于后代健康非常重要，如果母亲出现甲状腺功能异常减退，会导致胎儿功能性神经智力下降，将对子代的脑神经发育造成不可逆的影响[11]。

因此及时正确评价妊娠妇女甲状腺功能状态对母体及胎儿的健康至关重要。NACB公布的甲状腺疾病实验室诊断和检测指南中提出：妊娠期妇女应根据已经建立的孕期特异性正常参考值进行甲状腺功能筛查和治疗。目前世界多个国家和地区都建立了各妊娠期孕妇甲状腺激素参考区间，而贵州只有安顺等地区建立了相应的的参考区间，贵阳地区尚无类似的研究报道，及时准确地建立本地区妊娠期妇女的甲状腺激素参考区间对妊娠期甲状腺疾病的诊断有着重要的指导意义。

由于雅培配套的甲状腺激素试剂说明书参考区间是以普通人群建立的，并且普通人群的甲状腺激素正常参考值范围并不适用于妊娠期妇女，此外我国不同地区碘摄入水平差异较大，《指南》推荐的妊娠妇女甲状腺激素正常参考值范围也不适用于我国所有地区，因此我国《指南》和行标WS/T402-2012建议对整个妊娠人群进行甲状腺激素水平筛查，建立各地区和医院特异性妊娠各期的甲状腺激素参考区间，并根据此参考值进行诊断和治疗。本实验根据NACB和指南推荐的方法，每组筛选至少120名贵阳地区健康孕妇作为研究对象，同时保证每个受试者的Anti-TPO、Anti-Tg抗体均阴性，并排除基础疾病、甲状腺结节、甲状腺抗体阳性对本研究的影响，这样可以保证建立的参考区间具有较高可靠性，从最终选出的符合条件的筛查对象的血清中再检测FT3、FT4、TSH、TT3和TT4值，从而使建立的孕期甲状腺激素参考值更加准确无误[12-13]。

图1 FT3、FT4、TSH、TT3、TT4在不同孕周变化趋势图

本研究结果表明妊娠期妇女甲状腺激素与非妊娠正常人群相比有着明显差异，结合实验数据可得知：①《指南》第二版只给出了Abbott试剂的TSH和FT4建议参考区间，本实验研究得出的妊娠各期的TSH正常参考值上下限均高于《指南》第二版推荐的TSH参考区间上下限，而本实验建立的FT4上下限则低于《指南》第二版推荐的FT4参考区间上下限，考虑差异原因可能是因为贵阳地区地处高原，少数民族众多，生活习惯不同，饮食摄入碘量低，导致FT4合成减少，负反馈刺激垂体分泌TSH增多[14]。如果按照《指南》第二版推荐的参考区间对孕妇的甲状腺功能进行评估，可能会造成甲状腺功能正常的孕妇被误诊为亚临床甲状腺功能减退[15]。②本研究建立的妊娠期甲状腺激素参考区间与试剂盒说明书对比是有差异的，同时不同孕期的甲状腺激素水平亦不一致，如果按照试剂说明书提供的参考值范围作为诊断标准，会使孕妇甲状腺功能评估的误诊率大大增加。③贵阳地处西南，本研究建立的甲状腺激素参考区间与近年来国内其他使用雅培试剂地区医院建立的区间相比略有不同。和Liu J等[16]建立的中国东北地区的妊娠期参考区间差异明显，本研究不同孕期FT3、FT4的P2.5和 P97.5均小于Liu J等建立的区间，T1和T3期TSH参考区间和Liu J等建立的区间差异不明显，而T2期TSH的P2.5和 P97.5明显高于Liu J等建立的区间；与夏伟、张春艳等[17-18]建立的成都地区甲状腺激素参考区间相比，妊娠各期FT3、FT4、TT3和TT4的P2.5和P97.5均小于夏伟、张春艳等建立的区间，TSH的P2.5和P97.5高于夏伟、张春艳等建立的区间。说明和东北地区、成都地区相比西南地区人群碘摄入量明显较少。这与贵阳地区特异的族群、经济文化、饮食习惯、地理位置、人群的碘营养状态等不同有关。贵州地区目前仅安顺地区建立了甲状腺激素的参考区间，其他地区尚无研究报道查询。洪波等[19]采用贝克曼仪器和试剂建立了安顺地区的甲状腺激素的参考区间，但其建立的甲状腺激素参考值为FT3、FT4和TSH的均值，且未对TT3和TT4进行参考区间建立，本研究与遵义地区甲状腺激素均值随孕期变化趋势基本一致：TSH孕早期下降，孕中期开始升高，孕晚期高于正常；FT3、FT4在孕早期与正常对照组基本持平，孕早期开始下降，孕晚期低于正常。

从甲状腺激素随孕期变化趋势图可以看出：①整个孕期TSH水平呈现早期下降，孕中期开始升高至和对照组持平，孕晚期继续升高的趋势。TSH的变化是因为人绒毛膜促性腺激素（HCG）和TSH有相似的α 亚单位，在妊娠前三个月由于HCG的快速上升，刺激甲状腺细胞TSH受体使甲状腺激素合成增多，反馈性抑制TSH，二者水平呈现明显负相关。因此妊娠早期HCG的迅速上升伴随着血清TSH逐渐降低，并在12-14周达到最低点，妊娠中期和晚期随着HCG水平的逐渐下降，TSH水平则逐渐升高，与喻昆林等相关研究报道一致[20]。②FT3和FT4的变化趋势大致相同，FT3早期低于对照组而FT4呈现早期不变，随妊娠进展，二者均呈现中期下降、晚期持续降低的走势。FT3和FT4的变化是因为胎儿在妊娠中晚期对甲状腺激素的需求明显增加，使母体甲状腺激素的消耗加大从而引起FT3、FT4下降，负反馈刺激垂体分泌TSH增多，一直持续到妊娠晚期，这种变化也是妊娠中晚期TSH增高的原因。本研究结果符合这一变化规律，这与张芳英等文献报道一致[21]。③TT3孕早期略高于正常组，TT4孕早期与正常持平，二者孕中期上升，孕晚期呈略下降趋势。TT3和TT4的变化是因为妊娠期增高的雌激素造成肝脏合成甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，TT3和TT4具有非亲水性，大约有99%以上TT3和TT4在血浆中与TBG结合，因此，为了满足母体代谢和胎儿发育母体必须合成更多的甲状腺相关激素，TBG水平越高结合的甲状腺激素越多，导致妊娠时血液中TT3、TT4水平明显增加，这与杨阿宁文献报道一致[22]。

4 结论

综上所述，如果直接使用试剂说明书参考区间或根据非妊娠人群的甲状腺激素水平判定妊娠期甲状腺功能，很容易造成甲状腺疾病漏诊和误诊，因此只有确定本地区正常妊娠妇女在妊娠各个时期的正常甲状腺激素变化值的参考范围，才能准确有效地对异常患者进行诊断。本研究不仅证明了妊娠期妇女血清甲状腺激素水平与正常非妊娠期妇女存在明显差异，而且各孕期之间亦存在明显差异。结果还显示妊娠期血清甲状腺激素随不同孕期有明显的变化，变化趋势与《指南》中甲状腺激素的孕周变化趋势是一致的。甲状腺是重要的内分泌器官，甲状腺激素的水平直接关系到甲状腺疾病的诊断。由于指南上面只给出了妊娠期FT4和TSH的建议参考区间，国内其他地区大多只研究了FT3、FT4和TSH三项的参考范围，因此本研究建立甲状腺激素五项指标的参考区间更具有创新意义，不仅为贵阳地区甲状腺激素监测提供了精确的参考值，对制定贵州地区妊娠期甲状腺血清正常参考范围奠定基础，同时对早期诊断妊娠期甲状腺疾病、减少甲状腺疾病误诊率，提高甲状腺疾病诊断及治疗监测都具有重要的临床意义。