高通量血液透析对老年终末期肾脏病患者衰弱的影响

张金金，靳蕊霞，孙 伟

(1.锦州医科大学盘锦市中心医院 研究生培养基地, 辽宁 锦州 124000; 2. 锦州医科大学附属第一医院 肾内科, 辽宁 锦州 121000; 3.锦州医科大学北部战区总医院 研究生培养基地, 辽宁 锦州 110000)

近年来，全球人口老龄化的趋势越来越显著，全球的出生预期寿命从1990年的65.6岁增加到2017年的73岁，而健康预期寿命从1990年的62.4岁增加到2017年的63.5岁，这表明健康状况不佳的人寿命也在延长[1]。糖尿病、高血压等导致慢性肾脏病增加，以致终末期肾脏病(end-stage renal disease, ESRD)的发病率逐年升高。ESRD患者需要肾脏替代治疗，包括肾脏移植、血液透析、腹膜透析, 但由于肾脏供体的缺乏，多数患者选择透析。随着接受透析的ESRD人口也在老龄化，困扰老年人口衰弱的问题在ESRD的患者更加突出[2]。

衰弱被认为是老年人多种生理系统储备及抵抗力降低，或多系统的功能紊乱失调，从而导致机体承受压力的平衡力丧失、机体易损性增加的一种非特异状态[3]。尽管衰弱与年龄之间有很强的正相关性，但慢性病患者似乎也易患衰弱。研究表明，有7%的老年社区人口，14%的非透析慢性肾脏病患者表现为衰弱，而在维持性血液透析患者中，成年人发生率约为42%[4]。衰弱被认为是维持性血液透析患者死亡率的新型独立预测因子[5]。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年11月-2019年5月在盘锦市中心医院血液透析中心治疗的86例老年ESRD患者。由一名经培训的护士完成透析前患者的衰弱状况的评估，根据就诊时间依次排号，将衰弱和非衰弱患者分别按照奇数入LFHD组，偶数入HFHD组。HFHD组43例, 男23例，女20例, 年龄60～88岁,平均(66.56±6.79)岁,平均透析龄19(48)月。LFHD组43例,男25例，女18例, 年龄60～79岁,平均(67.28±5.55)岁,平均透析龄41(43)月。两组患者一般资料差异无统计学意义。

1.2选择标准 纳入标准：(1)符合ESRD的诊断标准GRF<15 ml/(min·1.73 m2)；(2)在本院行规律性血液透析治疗大于3个月；(3)能正常理解文字内容，意识清楚，可以正常沟通；(4)符合我国《老年人权益保障法》规定年龄>60岁的患者。排除标准：(1)严重感染；(2)急性肾衰竭；(3)合并血液系统疾病及恶性肿瘤患者；(4)研究对象拒绝配合参与该研究。本研究通过医院伦理委员会批准，所有的患者及家属自愿参加本研究。

1.3血液透析 两组患者透析通路为动静脉内瘘，均采用德国贝朗透析机710200T血液透析机，碳酸氢盐作为缓冲液，低分子肝素钙抗凝，规律持续透析6个月，每周透析3次，每次透析持续时间为4 h，血流量和透析液流量分别200～300 ml/min, 500 ml/min。LFHD组患者使用德国费森尤斯F6HPS低通量聚砜膜透析器，面积为1.5～1.7 m2。LFHD组患者透析期间每月给予2次血液灌流。HFHD组患者使用德国费森尤斯FX60高通量聚砜膜透析器，面积为1.5～1.7 m2。其他基础治疗无差异。

1.4检查项目 (1)所有研究对象在透析开始前(禁食12 h后)抽血，观察治疗前后血钾(K)、血钠(Na)、血钙(Ca)、血磷(P)、肌酐(SCr)、尿素(Urea)、维生素B12(VitB12)、白蛋白(ALB)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甲状旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(HCT)等水平的变化。(2)采用FRAIL量表评估透析前后两组患者的衰弱状况，该量表包括五项条目，每项1分，≥3分为衰弱，0～3分为衰弱前期，0分为健康老年人。

2 结 果

2.1实验室指标变化 规律透析6个月后，HFHD组的P、PTH、β2-MG、VitB12、TG、SCr、Urea、ALB水平明显下降(P<0.05)；而Hb、HDL-C、HCT水平显著增加(P<0.05)。而两组的K、Na、Ca、RBC、WBC 、ALP、TC、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～5。

2.2治疗前后衰弱情况 规律透析6个月后 HFHD组衰弱患病人数明显减少，且两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

2.3影响因素分析 将是否衰弱作为因变量，将年龄、透析龄、P、PTH、β2-MG、VitB12、Hb、HCT、ALB、TG、HDL-C作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。统计结果显示年龄、P、PTH、β2-MG、Hb、ALB是衰弱的影响因素。见表7。

表1 两组K、Na、Ca和P变化

表2 两组Urea、 SCr、 UA和VitB12变化

表3 两组PTH 、β2-MG、RBC和WBC变化

表4 两组HCT、Hb、 ALP和ALB 水平的变化

表5 两组TG、TC、 HDL-C和LDL-C变化

表6 两组衰弱情况变化[例(%)]

表7 老年ESRD患者衰弱的影响因素分析

3 讨 论

衰弱的发展与ESRD患者蛋白质能量消耗和肌肉骨骼并发症的发生有关[6], 尿毒症引起的食欲下降以及因肾病进行的饮食限制均可导致ESRD患者的营养不良[7]，且维持性血液透析患者在透析过程中不可避免的也会产生蛋白质能量的消耗[8]。该人群的肌肉骨骼并发症主要有肌肉抽搐、关节疼痛，引起这类并发症的主要原因是低钙血症、高磷血症、PTH及β2-MG增高引起的淀粉样变[9]。在本研究中， HFHD组较LFHD组能够更好地改善钙磷代谢紊乱，降低PTH和β2-MG水平，而且Logistic回归分析显示P、PTH及β2-MG是衰弱的影响因素。

日本的一项研究[10]证明ALB和Hb可以有效地提示在社区居住的老年人中衰弱病例的身体状况，并通过这些临床生物标志物客观评估、纵向观察以监测该人群中衰弱的身体状况。在我们的研究中，将ALB、Hb作为营养相关的生物学标志物用以研究老年ESRD患者的营养状况与衰弱的关系。经过6个月持续规律的透析后，两组患者Hb和ALB有显著差异，并证明以上两项均是衰弱的影响因素。这也与Kutner等[11]研究结果相符，Hb水平与衰弱呈正相关。所以，我们可以通过改善营养状况来降低老年ESRD患者衰弱程度。

一项meta分析[12]显示在较低水平的ALB患者中, HFHD的效益远大于LFHD。国内的一项研究证明，与LFHD相比，HFHD的ALB水平显著升高[13]。本研究显示HFHD的ALB水平降低，这可能与研究对象为年龄大于60岁的老年患者，研究时间短，患者长期伴有慢性疾病，存在多病共存，多重用药的现象有关，且诸多原因会对血清ALB生成造成不利影响，导致血清ALB水平降低。

本研究选择的研究对象为大于60岁的老年ESRD患者，该人群衰弱的患病率为45%。与之前国外的研究结果相似[4]，但并非完全一致，可能由不同的衰弱评估方法，研究人群及研究地区的差异性造成。此次研究显示两组患者经过不同的透析方式后，HFHD组患者衰弱的情况有显著改善。因此，应重视不同的透析方法对老年ESRD患者衰弱的影响，减少该人群不良后果的发生。