幽门螺杆菌感染诊治进展

吕晓洋，金海燕

(延边大学附属医院消化内科，吉林 延吉 133000)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染是一种常见的慢性细菌感染，据统计全球有超过50%的人口受到感染[1]。H.pylori参与了慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡病(peptic ulcer disease，PUD)、胃腺癌和胃黏膜相关组织(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤的发生和发展。研究表明，H.pylori阳性率随年龄，地理区域，生活条件和社会经济状况等不同因素而变化[2]。H.pylori感染多见于发展中国家，较差的家庭经济情况是H.pylori感染的重要原因之一。感染常发生在儿童时期，如果不加以治疗，往往携带终生。随着对H.pylori感染的日益重视，其诊断和治疗也成为消化内科的研究热点，本文就近年来H.pylori感染的诊治进展进行综述，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1 H.pylori的定义及其致病机制

H .pylori是一种微需氧、具有鞭毛、螺旋状弯曲的革兰阴性杆菌。螺旋形的外观和鞭毛结构，使其具有较强的运动能力更容易在胃黏膜内定植，释放尿素酶产生氨，同时与上皮细胞表面特异性受体结合，释放大量免疫介质，使胃黏膜相关组织发生炎症。此外，H .pylori还可释放细胞毒素蛋白A(cytotoxin associated protein A,CagA) ，在细胞内递送至胃上皮细胞后，在H .pylori感染期间进一步促进炎性反应[3]，从而引起相关胃、十二指肠疾病。有研究表明H .pylori感染还与心血管、血液、代谢及肝胆疾病等[4-5]胃外疾病的发生发展相关。

2 H.pylori感染的诊断方法

H.pylori的诊断分为非侵入性和侵入性检查，非侵入性检查包括尿素呼气试验(UBT)，粪便抗原检测(Helicobacter pylori stool antigen,HpSA,or stool antigen test,SAT) ，血清学抗体检测等，侵入性检查包括快速尿素酶测试(RUT)、聚合酶链反应(PCR)、组织学染色检查及H.pylori培养等。针对幽门螺杆菌的检测提供了很多方法，这些诊断测试也具有其特定的优点和缺点。

《2017爱尔兰幽门螺杆菌工作组(Irish Helicobacter pylori Working Group,IHPWG)共识》[6](简称IHPWG共识) 指出因UBT具有操作简单，灵敏度及特异性均高的特点被推荐作为有条件地区的无创检查，并且推荐UBT作为根除后复查首选方法。HpSA及血清学抗体检测的灵敏度及特异性受到样本存储、运输过程及试剂影响波动明显，在行该两项检查时应在当地调查其检测效果。

在行侵入性检查时，由于H.pylori在胃内呈不均匀的灶性分布，为避免漏诊，应从胃窦和胃体分别进行活检，以获得最佳的RUT结果[7]。有研究表明快速尿素酶法、HE染色和免疫组化染色法的比较中免疫组化染色法是检测胃黏膜活检标本中 H.pylori感染的最佳方法[8]，但IHPWG共识指出当组织学检查无异常时，不必行免疫组化染色法。Al-Moayad等人得出结论，标准化PCR检查的准确度优于RUT，但其在低细菌计数时代表真实感染的可能性值得进一步研究[9]。

3 H.pylori感染的治疗

2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》[10](以下简称京都共识) 中将 H.pylori感染定义为传染性疾病，同时强调所有H.pylori感染的患者除存在伴随疾病、高再感染率等抗衡因素外都应行根除治疗。尽管大多数 H.pylori阳性患者无症状，但2017年《ACG临床指南:幽门螺杆菌感染的治疗》(以下称ACG指南)、《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(以下称第五次共识报告)及IHPWG共同指出存在H.pylori感染及既往有消化性溃疡病史人群应接受治疗[11-12]。根除H.pylori已被证明是治疗PUD，MALT淋巴瘤和胃癌的有效手段[13]。正确的诊断，然后进行有效的治疗，是改善患者临床结局的关键，同时抗生素的耐药性，胃黏膜药物浓度，患者依从性，副作用和费用等也是决定能否成功治疗 H.pylori感染重要因素。

3.1四联疗法：经典的四联疗法包括含铋剂四联(铋剂、PPI、四环素和甲硝唑)和非铋剂四联也称为伴随疗法(PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，经典的四联疗法被建议作为克拉霉素耐药率高(> 20%)地区的一线治疗选择，同时在克拉霉素和甲硝唑双重耐药率大于15%的地区不推荐使用非铋剂四联。来自中国的一项研究报告显示，使用高剂量的阿莫西林(1 g/次，3次/d)和呋喃唑酮(0.1 g/次，2次/d)的铋剂四联方案两周后治愈率为95.2%，对于对青霉素过敏的患者，则建议使用四环素和甲硝唑或呋喃唑酮治疗方案。在该比较研究中，含呋喃唑酮方案的根除率显著高于非呋喃唑酮方案[14],这可能与呋喃唑酮低耐药率有关[15]。近期，有研究表明含呋喃唑酮的四联疗法更具成本效益，并建议该方案做为一线治疗的选择[16]。

3.2个体化经验疗法： 近年来，基于药敏实验结果的个体化方案越来越被提倡，有分析表明，根据药敏结果指导的三联疗法与标准的三联疗法比较，前者显著提高了幽门螺杆菌的根除率，证明药敏试验指导的疗法优于经验疗法[17]。此外，尽管目前的指南建议在一线和二线方案治疗失败后进行细菌培养和药物敏感性试验，但因研究数量少且异质性高，因此无法得出有效的挽救治疗的结论。近期，波兰和中国进行的两项研究显示药敏实验指导下的三联疗法根除率可分别达到95.5%和96.6%，与经验性伴随疗法或三联加铋剂治疗相比，基于药物敏感性的一线治疗在根除率上提高了约10%，证实了对H.pylori感染患者实行个体化治疗的方案作为一线治疗方法的出色表现[18]。

3.3疫苗：疫苗的开发是针对感染的预防和(或)治疗的有前途的替代方法[19]。中国已进行了一项针对儿童的3期临床试验显示口服重组幽门螺杆菌疫苗对未患幽门螺杆菌的儿童有效，安全且具有免疫原性。这种疫苗可以减少幽门螺杆菌感染的发生。纳米疫苗的开发也正处于探索阶段，并显示出很大的潜力，成为一个触发幽门螺旋杆菌感染的有效免疫反应的代替[20]。然而，由于许多研究尚未在实验模型中取得成功，因此它们的发展是未来幽门螺杆菌防治领域的挑战之一。

4 总结

自从发现幽门螺杆菌以来，关于幽门螺杆菌感染特征已经得到了广泛的认识，但要更深入地了解其潜在机制仍有许多工作要做。此外，应更好地探索新的诊断方法，为患者提供更多的非侵入性诊断选择，并减少相应的诊断费用。最后，幽门螺杆菌对抗生素不断增强的耐药性提醒我们必须制定更为高效的根除幽门螺旋杆菌的策略，尽快研发安全、有效的疫苗，以减少感染的流行。