无创呼吸机序贯机械通气对重症肺炎患者氧化应激及血管内皮功能的影响

刘德凯，曾维忠，彭苏娜，吴双华

(株洲市中心医院重症医学科,湖南 株洲 412000)

重症肺炎是指出现休克等循环衰竭表现和相关器官功能障碍或严重低氧血症的肺炎患者，常伴随氧化应激反应、血管内皮功能损伤等一系列病理生理紊乱现象，进而诱发呼吸衰竭，因此需给予机械通气干预，以快速纠正机体缺氧状态[1]。机械通气是治疗重症肺炎的重要方式之一，但传统有创正压机械通气易引发呼吸机相关性肺炎、且存在脱机困难等不足[2]。有创-无创呼吸机序贯机械通气是近年新兴的机械通气模式，在患者机体呼吸衰竭症状改善后，适时将有创通气换为无创通气，能有效缩短机械通气时间、减少呼吸机相关肺炎发生，但现关于该机械通气模式对氧化应激及血管内皮功能的影响报道尚少[3]。基于此，笔者通过对照试验探讨无创呼吸机序贯机械通气对重症肺炎患者氧化应激及血管内皮功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2020年1月我院收治的重症肺炎患者112例，随机分为研究组(56例)与研究组(56例)，本研究采用中华医学会呼吸学分会《 医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]中重症肺炎的诊断标准，纳入标准：①符合诊断标准，并经临产症状、X线胸片、心电图综合检查确诊为重症肺炎；②机械通气时间超过24 h；③患者与家属知情并同意本研究。排除标准：①各种原因引发中枢性呼吸衰竭者；②伴随除严重肝肾功能不全者；③有气管切开史者。本次研究所纳入病例经我院伦理委员会批准。研究组患者年龄为40～72岁，平均(60.34±6.75)岁；男30例，女26例；平均急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)(24.01±3.98)分。对照组年龄为25～68岁，平均(61.3±14.6)岁；男31例，女25例；平均APACHE Ⅱ评分(23.11±4.01)分。两组患者的一般资料均衡可比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：两组患者均予祛痰、气道舒张、维持水电解质平衡等常规对症和支持治疗，起初所有患者均接受机械通气治疗，气管切开后气管插管，选择 SMV+PSV+PEEP 模式，观察患者情况，待压力支持通气(PSV)降至10～12 cm H2O，肺部浸润影显著缩小，白细胞计数小于10×109/L，体温低于38 ℃，既出现肺部感染控制窗(PIC窗)后，研究组切换为无创呼吸机序贯机械通气，对患者进行自主呼吸试验(SBT)，成功者拔除气管插管，改为无创呼吸机序贯机械通气干预，对SBT失败者，先行有创通气，待其能自主呼吸后改为无创通气。对照组在PIC窗出现后，继续维持原来的有创机械通气治疗，调节呼气末正压通气4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，压力支持通气5～10 cm H2O，待各项指标稳定后拔管。

1.3观察指标：取所有患者治疗前与治疗7 d后空腹静脉血，以3 000 r/min的速度离心5 min取上层清液，采用酶联免疫吸附试剂检测血管内皮功能指标，包括内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)；采用放射免疫沉淀试剂盒检测氧化应激指标，包括8-异前列腺F2α(8-iso-PGF2α)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)。

2 结果

2.1两组患者治疗前后氧化应激指标比较：治疗前两组患者氧化应激指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组8-iso-PGF2α、MDA均明显下降、SOD、GSH-Px明显上升，且治疗后研究组8-iso-PGF2α、MDA明显低于对照组，SOD、GSH-Px明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后氧化应激指标比较

2.2两组患者治疗前后血管内皮功能指标比较：治疗前两组患者血管内皮功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究ET-1水平明显低于对照组，NO水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血管内皮功能指标比较

3 讨论

重症肺炎是常见的呼吸系统危重症，若不及时治疗易引发循环系统受累、呼吸衰竭、意识障碍、精神萎靡等并发症，增加重症肺炎死亡率。机械通气被认为是治疗重症肺炎的有效手段之一，临床实践显示[5]，有创-无创呼吸机序贯机械通气模式，在气道阻塞严重、缺氧严重阶段采取有创机械通气，建立人工气道以帮助患者呼吸，解决呼吸道引流不畅问题，待患者出现肺部感染控制窗后改为无创呼吸机序贯机械通气，不仅能有效改善机体缺氧症状，还有能缩短有创通气时间、减少呼吸相关肺损伤并发症，有利于重症肺炎患者尽快恢复自主呼吸，逆转病情发展。

氧化应激反应以及血管内皮功能障碍在重症肺炎的发生、发展中发挥了重要作用，重症肺炎患者肺泡氧化功能减退，引起机体释放大量氧自由基，造成氧化应激反应过激，细胞膜结构被氧化破坏的同时也生成大量的氧化产物8-iso-PGF2α和MDA，8-iso-PGF2α与MDA是体内重要的酶类抗氧化物，其水平可评估患者氧化应激反应的程度，SOD、GSH-Px是体内重要的酶类抗氧化物，在持续缺氧及氧自由基不断生成的过程中会被大量消耗，两者则能反映机体清除氧自由基的能力。本研究显示治疗后研究组8-iso-PGF2α、MDA明显低于对照组，SOD、GSH-Px明显高于对照组，表明无创呼吸机序贯机械通气能更有效地帮助患者提高氧自由基清除能力，改善氧化应激反应。对其进行原因分析可能是有创通气会对呼吸道黏膜直接损伤，引起炎性反应，进而激活白细胞，释放氧自由基，诱发氧化应激反应，而有创-无创呼吸机序贯机械通气优劣互补，纠正机体缺氧状态的同时减少机械性损伤，有利于改善氧化应激反应。内皮功能损伤是重症肺炎患者重要的病理环节，ET-1是由内皮细胞合成的缩血管活性物质，内皮损伤过程中将大量释放，NO是具有皮保护作用的气体信号分子，内皮损伤过程中NO的合成将受到抑制，两者是评价血管内皮细胞功能的主要指标，通过分析上述内皮损伤指标的变化显示治疗后研究ET-1水平明显低于对照组，NO水平明显高于对照组，与陈镜等人研究结果[5]一致，表明无创呼吸机序贯机械通气能有效改善患者内皮损伤情况，提高血管内皮功能。

综上所述，对重症肺炎患者采取无创呼吸机序贯机械通气可有效改善氧化应激状态与血管内皮功能。