李志道教授平衡阴阳针法治疗弛缓性瘫痪经验述要*

郭昊然，李志道，陈 波，陈泽林，郭 义

(天津中医药大学，天津 301617)

李志道，天津中医药大学教授，曾任中国针灸学会腧穴分会副会长，师承针灸世家，为著名针灸专家李中和之子，集家学传承与系统理论学习于一身，治学严谨，从事中医教育和临床 50 余年，临证针药结合，尤善针砭。李志道教授基于对经络实质的研究，将中医针灸学与西医解剖生理学相对照，发现经筋与解剖学的神经、肌肉密切相关，临床在治疗经筋病时，常选用分布于神经干周围的穴位，直接刺激神经干以及在功能障碍的肌腹上进行排刺，手足阴阳经、伸肌屈肌并用，用于治疗弛缓性瘫痪效果显著。笔者有幸跟师李教授，聆听教诲，受益匪浅，现将李教授运用平衡阴阳针法治疗弛缓性瘫痪临床应用及相关理论介绍如下，以飨同道。

1 中西医对弛缓性瘫痪的认识

现代医学研究[1]表明脑卒中后弛缓性瘫痪是由于锥体束的迅速中断，使下运动神经元受到损害，肢体的运动能力还未建立，上位神经元就对低级中枢失去控制，导致肌肉牵张反射被抑制，进而引起肌张力低下或消失，肌力减弱，肌肉松弛甚至萎缩，同时腱反射减弱或消失，呈软瘫状态。卒中后软瘫期的自然恢复时间一般为3周或可达4周以上，软瘫患者若不经正规治疗，肢体瘫痿的病情将停滞不前或此期延长导致预后较差[2]，在临床上也可以看到已渡过脑卒中急性期并超过软瘫自然恢复期的患者仍处于软瘫状态，属后遗症期弛缓性瘫痪。

中医古代文献很早就有关于中风软瘫的记载，如《中藏经·论痹》提及人的五脏六腑外感邪气后“或缓而不能收持，或拳而不能舒张，或行立艰难，或言语謇涩，或半身不遂，或四肢挛缩，或口眼偏邪，或手足欹侧，或能行步而不能言语，或能言语而不能行步……”；《金匮要略·中风历节病》提及的中风痱，邪中于脏“身体不能自收持，口不能言……”；张介宾《景岳全书·非风》中:“凡血中无气，则病为纵缓废弛”，皆表达了卒中患者肌力下降、肢体弛缓的病理状态，根据其临床表现，应属中医经筋病范畴，《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关”,十二经筋主要的生理功能是约束骨骼、联络四肢,主司关节之屈伸,与人体的肢体活动和运动功能有着密不可分的关系。现代医学理论将经筋病分为三大类，其中就包括神经系统疾病导致的肌肉、韧带等软组织病变，如偏瘫、痿证等[3]。

2 平衡阴阳法选穴明理

李志道教授基于对经络实质的研究，将中医针灸学与西医解剖生理学相对照，发现经筋与解剖学的神经、肌肉密切相关[4]，临床治疗本病常选用分布于神经干周围的穴位，直接刺激神经干以及在功能障碍的肌腹上进行排刺，兴奋支配此区域的周围神经并通过反射弧兴奋支配该区域的中枢, 从而诱发被动反射或主动运动[5]。阴阳经筋之间具有拮抗作用，每一属阴经筋, 皆有一属阳经筋与之拮抗, 反之亦然, 从而保持阴阳经筋协调平衡、互相制约，经筋依循经脉, 并受经脉运行气血的濡养，经筋为病, 可在其所属经脉上选穴治疗[6]。对于弛缓性瘫痪所表现出的“阴阳俱缓”的病理状态，李教授在临床常用平衡阴阳针法治疗，即手足阴阳经、伸肌屈肌并用，使瘫痪肌肉兴奋，肌力平稳增长，并与其拮抗肌达成平衡，阴、阳经经气渐复，防止肢体经气恢复程度不平衡，使一方过强或过弱，以致阴阳失衡从而出现“阳缓阴急”“阴缓阳急”的情况。

选穴处方：上肢弛缓性瘫痪取穴：患侧下极泉、青灵、尺泽、外关、内关、前臂内外侧六针、肱二头肌三针和肱三头肌三针；下肢弛缓性瘫痪取穴：患侧环跳、冲门、阳陵泉、足三里、三阴交、股前九针、股后五针；健侧取穴：足三里、三阴交和内关。

选穴明理：经筋是经脉之气输布于筋肉骨节的体系, 是附属于十二经脉的筋肉系统, 其循行走向自四肢末端至躯干头面[7]，《素问·五脏生成》曰：“诸筋者, 皆属于节”，即十二经筋在循行分布中多结聚于四肢关节部和肌肉丰盛之处，是十二经筋气血深聚之处，针刺此处可达到行气活血、舒筋止痛的疗效[8]。因此，上述所选穴位大都位于关节附近，即经筋结聚处。根据《灵枢·经筋》记载的经筋循行规律，足少阳之筋“结于膝外廉……后者结于尻”，故选取阳陵泉穴、环跳穴，阳陵泉又称筋会，位于膝下，膝为筋之府，凡诸病筋，皆可取用，《针灸大成》云：“主膝伸不得屈……偏风半身不遂……”，环跳穴为足太阳、足少阳的交会穴，《针灸大成》曰：“主冷风湿痹，不仁，风疹遍身，半身不遂，腰胯痛，蹇膝，不得转侧伸缩”，《针灸甲乙经》曰：“髀筋瘈，胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之”；足阳明之筋“结于膝”对应足三里穴，《针灸甲乙经》云：“……膝痿寒，三里主之”,且足阳明经为多气多血之经，《素问·痿论》曰:“阳明者, 五脏六腑之海, 主润宗筋”,取足阳明经经穴可起到补益气血、濡养经脉的功效；足太阴之筋“起于大指之端内侧，上结于内踝……结于髀”，取三阴交穴、太冲穴，关于足太阴脾经，《灵枢·经脉》载有:“是主脾所生病者……强立, 股膝内肿厥, 足大指不用……虚则百节皆纵”，且三阴交为肾、肝和脾三脉之交会，可宣通气血，《针灸大成》曰：主“四肢不举”“足痿不能行”；手少阳之筋“结于腕中”，对应外关穴，外关穴为八脉交会穴，通于阳维脉，可调节六阳经经气，《铜人腧穴针灸图经》云：“治肘臂不得屈伸，手五指尽痛不能握物……”；手太阴之筋“结肘中”，对应尺泽穴，尺泽穴为手太阴经合穴，《针灸大成》曰：“主肩臂痛，汗出中风……寒热风痹，臑肘挛，手臂不举……”；手少阴之筋“上结肘内廉，上入腋”，取下极泉穴、青灵穴，在《铜人腧穴针灸图经》《针灸大成》中记载青灵穴可治“肩臂不举，不能带衣也”，极泉穴主“四肢不收”“肩膊不举”；手心主之筋“起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉”，循经取内关穴，内关为手厥阴经的络穴，可调理经气、促进气血运行，《针灸大成》云：“主手中风热……支满肘挛”。上述内容为平衡阴阳针法的穴位选取提供了中医理论支撑。

2.1 神经干刺激法：诱发主动运动

经筋病变治疗上可刺激支配经筋的神经干，神经干刺激法是根据穴位与解剖结构的关系、周围神经的支配关系和神经系统内部的间接联系等选取分布于神经干周围的穴位，直接刺激神经干, 以引起肢体牵张反射，反射由椎体束上行传入中枢神经系统, 通过神经反馈调节中枢神经和肢体的功能，从而实现相应的治疗作用[9-10]。

从解剖学角度而言，所选穴位中，内关在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，其下为正中神经, 可支配指浅屈肌、指深屈肌等前臂肌群，与屈腕屈指功能密切相关；外关穴下为小指伸肌、指伸肌和示指伸肌，受桡神经支配，主伸腕伸指功能；尺泽穴下为肱桡肌、肱肌，穴位直下布有桡神经，可支配肘关节、前臂屈曲的功能；在临床实践中为了激发经气，获得更好的针感，李教授常按心经循行规律选用传统定位极泉穴下1.5寸处的下极泉穴，下极泉、青灵所属的手少阴心经循行于上肢尺侧, 符合尺神经分布，刺激尺神经可间接作用于受其支配的上肢屈肌，而支配上肢功能运动的臂丛神经在下极泉穴处分出的神经支除尺神经外，还有正中神经、桡神经等，可分别支配肩肘腕指的屈与伸[11]；冲门穴深层有股神经，股神经主要支配大腿前群肌，股神经往下分出隐神经, 隐神经发出的分支布于膝关节、髌下、小腿内侧面及胫骨内侧缘；三阴交处于胫骨内侧缘后方，深层布有胫神经，其肌支支配着小腿肌后群和足底诸肌；阳陵泉穴下分布有腓总神经，足少阳经筋“上结外踝, 上循胫外廉, 结于膝外廉”，与腓浅神经走行相似，其肌支支配小腿肌外侧群、前群及足背肌；“足阳明之筋, 起于中三指, 结于跗上, 邪外上加于辅骨, 上结于膝外廉”，这与腓深神经走行相吻合，针刺足阳明经穴足三里可以刺激腓深神经的肌支，治疗胫骨前肌无力。

2.2 肌腹刺法：提高肌力

治疗弛缓性瘫痪也应重视在相应肌群上针刺，通过针刺刺激肌肉的方法来提高肌力。李志道教授在多年临床治疗过程中，在传统针灸经络理论与现代西医解剖学的基础上，独创前臂内外侧六针(见图1～2)、肱二头肌三针(见图3)、肱三头肌三针(见图4)、股前九针(见图5)和股后五针(见图6)肌腹刺法[12]，运用于弛缓性瘫痪的治疗中。

图1 前臂内侧六针

图2 前臂外侧六针

图3 肱二头肌三针

图4 肱三头肌三针

图5 股前九针

图6 股后五针

前臂内侧六穴刺激手前臂屈肌肌群，前臂外侧六针刺激手前臂伸肌肌群，其主要作用是促进腕、指屈伸、前臂屈曲、外展及旋前、旋后功能的恢复，以完成手和手指的用力运动及手的技巧性精细动作；肱二头肌主要作用为屈肘关节、前臂旋后，肱三头肌的作用为伸肘关节、助上臂内收。股前九针，主要刺激股四头肌，由于股四头肌是膝关节强有力的伸肌，股前九针刺激股四头肌，从而促进膝关节的屈伸，有助于弛缓性瘫痪患者下肢的恢复；股后五针主要刺激大腿的屈肌，是对于股二头肌、半膜肌和半腱肌的排刺，可以屈膝关节、伸大腿。前臂内侧六针、前臂外侧六针,肱二头肌三针、肱三头肌三针,股前九针、股后五针所作用的肌群互为拮抗肌，配合使屈肌肌力平衡增长，共同治疗上、下肢部位的弛缓性瘫痪。定位方法详见《腧穴明理与实践心得》[13]。

3 巨刺法选穴明理

巨刺法治疗脑卒中后弛缓性瘫痪是于健侧取穴，左病取右，右病取左，可从阴引阳,从阳引阴，使机体达到阴阳平衡。在巨刺法治疗中风后偏瘫相关文献资料中，《针灸甲乙经》中提到:“偏枯，身偏不用而痛，言不变，智不乱，病在分腠之间，巨刺取之……”，《素问·调经论》云：“左盛则右病，右盛则左病，如此者, 必巨刺之”，明代医家喻昌在《寓意草·论杨季蘅风废之证并答门人四问》中提到：“凡治一偏之病，治宜从阴引阳，从阳引阴，从左引右，从右引左，盖观树木之偏枯者，将溉其枯者乎？抑溉其未枯者,使荣茂,而因以条畅其枯者乎？”《灵枢·官针》篇曰：“巨刺者，左取右，右取左。”皆为健侧取穴提供依据。可见巨刺法治疗脑卒中后弛缓性瘫痪是左病取右、右病取左、左右交叉取穴，这对中枢神经系统的影响是多层次的，针刺一侧穴位可诱导皮肤反射作用于对侧肢体。巨刺健侧是利用健侧经络之经气，在针刺下激发调动患侧经络中残存之真气，疏通经络、运行气血，共同发挥驱除同经之邪气的作用，使患侧潜在的能力得以发挥，从而促使受损功能恢复，可达到事半功倍之效[14]。

健侧针刺足三里、三阴交与内关是巨刺法的具体应用。《针灸大成》曰：“中风风邪入腑，以致手足不遂……足三里”,三阴交主 “四肢不举”,内关主“肢满肘挛”。其中内关穴在中风病的治疗中可起到标本同治的作用，即可调经通络以治其标，促进屈肌肌力的恢复；又能开窍醒神以治其本。内关、三阴交为石学敏院士创立“醒脑开窍”针刺法之主穴,大量实验研究证实，此针法可改善微循环、减轻脑组织氧化损伤及减轻脑细胞的坏死凋亡[15]。

4 针刺手法及针感特点

临床操作中，前臂内侧六针及前臂外侧六针应斜刺或平刺30～40 mm，肱二头肌三针向肌腹斜刺30 mm左右，肱三头肌三针直刺15～25 mm，股前九针、股后五针针尖均向膝关节方向呈45°沿肌肉走行方向斜刺，且针刺深度达50～70 mm，肌腹刺法均应取得酸胀针感，如针尖触及骨骼，应略改变针刺的角度及方向。“刺之要，气至而有效”，李志道教授认为除针刺肌腹及健侧穴位要取得酸胀针感外，患侧穴位针刺刺激神经干要采用飞经走气提插手法，使其针感呈放电样放射，以达气至病所，增强疗效。上肢所选穴位中，内关穴治疗上肢不遂时应沿桡侧腕屈肌腱尺侧缘刺入5～7 mm，按心包经循行与正中神经分布规律，应有电击或麻胀感向指端放散；外关穴、尺泽穴均受桡神经支配，按所属经络循行与桡神经分布规律，针感可达指端；心经循行于上肢尺侧, 符合尺神经分布，针刺下极泉、青灵可产生放射至指端的针感。下肢所选穴位中，三阴交应沿胫骨后缘与皮肤成45°角向后斜刺刺激胫神经，针感可达足心；足太阴脾经的循行与隐神经的走行十分接近，因此冲门穴针感应往关节处向下放射，可沿隐神经到达足内踝；阳陵泉穴治疗下肢不遂时应产生向下放射至足背的胆经针感；针刺足三里可以刺激腓深神经的肌支，其针感可传至脚背及脚趾；由于环跳穴是足太阳、足少阳的交会穴，其针感有两种：针尖微向后，针感可沿下肢后侧向下传导，沿足太阳膀胱经走行，自臀部正后方传至腘窝，再传至足跟和足底，符合坐骨神经-胫神经的分布；针尖微向前，针感沿下肢外侧传导，沿足少阳胆经走行，自臀部正后方传至腘窝，再沿腘窝外侧缘向外下方行至小腿前面，并传至足背，符合坐骨神经-腓总神经的分布[13]，临床应根据病情，做到分经得气、有的放矢。

临床治疗中很难达到下针即得、百发百中，须仔细“微调”，适度改变针刺的角度和深度方可达预期目的，李志道教授在临床操作中强调施术者对患者行提插手法时，若多次不得也不可频繁刺激，需以患者耐受为限度，且抽动感1次即可，以免对患者造成不必要的痛苦及损伤[16]。

5 小结

中风病是临床常见病，病死率和致残率很高，其幸存者中有近3/4的人遗留瘫痪等肢体功能障碍[17]，严重影响了患者日常生活自理能力。脑卒中后患者肢体运动功能的恢复为临床难题, 西医目前尚无特别有效的医治措施，而中医针刺疗法因其经济、安全与简便的优势，常用于脑卒中后肢体运动功能障碍的治疗，并取得了一定的疗效[18]，目前针刺临床相关研究多集中于脑卒中后痉挛性瘫痪的治疗,有关弛缓性瘫痪的研究则较少。李志道教授认为本病应属经筋病范畴，结合中西医解剖学理论，从经筋实质研究入手,运用平衡阴阳针法治疗脑卒中后遗症期弛缓性瘫痪，伸肌屈肌并用，阴阳平衡，结合巨刺法，使经气渐复、气血调和，经脉得以濡养，肌群张力平稳增长，并与其拮抗肌达成平衡，防止出现一侧肢体痉挛的情况。脑卒中后弛缓性瘫痪的治疗应循序渐进、持之以恒，需要一定针刺刺激量的积累，方能取得较好的疗效，在临床治疗过程中应当注重与患者的沟通，增强患者坚持治疗的信心。长期的实践证明平衡阴阳针法治疗脑卒中后遗症期弛缓性瘫痪疗效显著, 具有较高的临床应用价值和科学研究价值，值得借鉴和推广,但其作用机制目前还未能从现代医学的角度阐释清楚，有待于进一步的研究。