当归四逆汤对老年TURP术后寒战（阳虚寒盛证）的临床研究*

王宝宝 张育军 刘勤社

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学第一附属医院，陕西 咸阳 712000）

随着我国逐渐进入老龄化社会，前列腺增生的患者数量明显增多，高达50%以上［1］。1992年北医大321例尸检中，41岁以上男性有前列腺增生者占34.45%［2］，各年龄段发病情况已接近欧美水平［3-4］。经尿道前列腺电切术（TURP）起始于20世纪80年代，近年来，随着方法的进步，操作技术的娴熟，这种微创手术得到了普遍使用，具有创伤小、安全性高、疼痛轻、预后较快、疗效确切等优势。其不足是可能发生膀胱颈不适、排尿困难及尿失禁和出血等较严重的并发症［5-6］。寒战是老年TURP术后的一种常见但容易忽略的并发症，据报道全麻术后寒战的发生率为36%～85%［7］。本研究旨在观察当归四逆汤对老年TURP术后寒战（阳虚寒盛证）的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：良性前列腺增生诊断标准参照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［8］；术后寒战的诊断标准采用《麻醉临床指南》相关标准［9］；阳虚寒盛证诊断标准参照文献［10］。纳入标准：符合良性前列腺增生诊断标准；符合老年TURP术后寒战患者（寒战分级1～4级）；符合阳虚寒盛辨证标准；患者及家属同意并签署知情同意书［11］。排除标准：具有较严重心肺肾疾病及凝血功能障碍者；合并甲状腺功能异常者；对药物过敏及过敏体质者；精神病患者或情绪过于激动者，不能积极配合有效治疗者［12］。

1.2 临床资料 收集2018年9月至2020年4月就诊于陕西中医药大学附属医院泌尿外科住院的老年TURP术后寒战（阳虚寒盛证）患者62例，采用随机数字表法分为两组各31例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 两组患者均在合理休养饮食，术后恢复宣传教育的基础上，给予改善循环、预防感染、调节代谢、抗氧化等常规治疗，治疗组在常规临床治疗的基础上12 h后给予当归四逆汤口服：当归12 g，芍药9 g，细辛3 g，桂枝9 g（去皮），通草6 g，大枣8枚，炙甘草6 g。由陕西中医药大学附属医院煎药房高压浓缩煎药机煎煮取200 mL药液，每次200 mL，每日2次，饭后早晚温服。两组均以3 d为1个疗程，连续服用2个疗程，治疗期间剂量不得随意加减。

1.4 观察指标 1）核心体温测定：每12小时按时测量两组患者核心体温，记录3 d。2）平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）测定：每天定时测量两组患者MAR、HR、RR、SpO2值，记录3 d。

1.5 疗效标准 1）寒战疗效评定标准。按照寒战强度分级（Crossley and Mahajan分级），0级为无寒战；1级为竖毛或（和）外周血管收缩或（和）外周皮肤青紫但无肌颤；2级为只有一组肌群肌颤；3级为超过一组肌群肌颤；4级为全身肌颤［13］。寒战的疗效评定标准：1、2、3、4级降为0级为寒战消失；2、3、4级各至少有下降1级的差别为寒战缓解；维持在原有级别或甚至加重为寒战无变化。计算方法：恢复率=寒战消失例数/每组例数×100%［14］。2）中医证候疗效评定：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制订［15］。应用证候积分的形式实行效果评估，采用尼莫地平法计：积分比=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。积分比＜30%为临床无效，即患者治疗效果无明显好转，甚至可能加剧；积分比≥30%，＜70%为有效，患者治疗效果有改善；积分比≥70%，＜95%为显效，即患者治疗效果显著改善；积分比≥95%为临床控制。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，两组间核心体温变化，MAR、HR、RR、SpO2监测值的比较采用定时测量资料的方差分析；术后寒战恢复情况及中医证候疗效对照比较应用两独立样本的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后每12小时核心体温比较 见表2。从术后12 h服用中药复方汤剂之后治疗组核心体温明显高于对照组（P＜0.01）。

表2 两组术后每12小时核心体温比较（℃，±s）

表2 两组术后每12小时核心体温比较（℃，±s）

注：与对照组同时间点比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别治疗组对照组n 31 31 1h 35.02±0.14 35.03±0.12 12h 35.50±0.16 35.51±0.09 24h 36.02±0.19△△35.74±0.13 36h 36.27±0.24△△36.02±0.20 48h 36.66±0.20△△36.40±0.12 60h 37.13±0.18△△36.75±0.24 72h 37.04±0.15△△36.78±0.21

2.2 两组术后MAR、HR、R、SpO2监测值的比较 见表3。两组术后12 h随着时间延长，两组MAR、HR、R均呈下降趋势，SpO2逐渐上升，治疗组较对照组变化更明显（P＜0.01或P＜0.001）。

表3 两组术后MAR、HR、R、SpO2监测值比较（±s）

表3 两组术后MAR、HR、R、SpO2监测值比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.001。

组别治疗组（n=31）对照组（n=31）时间1 h 12 h 24 h 36 h 48 h 60 h 72 h 1 h 12 h 24 h 36 h 48 h 60 h 72 h HR（次/min）103.86±4.12 97.54±2.72 88.72±2.33△△83.51±3.25△△79.60±2.21△△76.42±1.92△△78.33±2.10△△103.39±3.86 97.38±3.12 92.26±2.6 88.32±2.78 84.62±2.43 80.92±2.84 80.63±2.61 MAP（mmHg）115.42±3.23 109.92±5.31 106.13±5.20△△102.53±3.92△△98.11±4.71△△92.20±5.72△△92.14±5.11△△115.26±4.10 110.47±4.98 108.32±4.86 106.22±6.11 102.43±5.51 96.37±4.45 94.82±4.23 RR（次/min）24.89±1.11 23.46±1.17 21.74±2.01△20.68±1.53△△19.15±1.46△△17.84±1.25△△18.82±1.26△24.62±1.23 23.44±1.20 22.46±1.96 21.72±1.70 20.87±1.38 20.32±1.31 19.48±1.47 SpO2（%）83.86±4.13 84.88±4.96 89.14±3.52△92.64±4.27△△93.89±3.67△△95.87±3.63△△95.76±2.02△83.79±4.22 84.87±5.02 87.36±3.45 89.01±4.38 91.35±4.29 93.21±2.79 95.18±2.15

2.3 两组寒战恢复情况比较 见表4。治疗组寒战消失30例（96.77%），对照组恢复22例（70.97%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组寒战恢复情况比较［n（%）］

2.4 两组中医证候疗效比较 见表5。两组患者经治疗后，在改善寒战（阳虚寒盛证）中医证候疗效方面，治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表5 两组中医证候疗效比较［n（%）］

3 讨论

低体温是寒战（阳虚寒盛证）的典型表现，人体核心温度的正常范围36.5～37.5℃，当患者核心体温为34～36℃，则认定为低体温［16-17］。体温测量值正常而出现有寒战、竖毛、毛细血管收缩等主观感受也可被记录是低体温［18］。低体温引起的寒战是通过刺激皮肤和黏膜温度感受器，并且作用于下丘脑体温调节中枢，使肌肉、骨骼肌收缩，血管紧张，心脏和肺等脏器活动增强，产生大量热量，从而保证机体的正常生理功能和热平衡。TURP术后寒战（阳虚寒盛证）原因常见于以下几个方面。1）TUPR术中通过灌注大量冲洗液以方便暴露手术视野及时止血，术后没有经过加热处理的冲洗液都会带走人体大量热能；另外，大量灌洗液冲洗膀胱，导致灌洗液从切断及开放的静脉吸收进入血液和组织间隙，造成细胞外液快速增加和电解质中的钾、钠离子量失衡［19-20］，影响心脏的收缩泵血功能，使心跳增快，血压升高，同时作用于肌肉及细胞膜神经，出现肌肉抖动。2）接受TURP术的老年患者基础代谢率下降和组成各种器官的细胞逐渐萎缩，导致多种器官功能发生退行性改变，产生热能减少，体温调节中枢功能出现有不同水平的降低，术中出血多等因素使其抗寒能力普遍较差。3）可能与手术室和病房温度差异影响有关。

当前阶段，针对TURP术中出现的低体温引起的寒战干预举措比较重视，包括：通过温箱或加温输液器来加温输液、加温冲洗液，使用充气式保温毯、遮盖棉被、毛巾等调节室内和患者的适宜温度，却经常忽视了对术后患者采取保温措施［21］。术后针对寒战的西医治疗，主要为改善循环、预防感染、调节代谢、抗氧化等。中医学认为患者属于老年男性，素体阳气虚弱，营血不足，寒邪乘虚侵入经络，导致经脉拘急收引，气血运行不畅，营血不能充养濡润经脉、骨骼、筋肉，阳气不得温煦四肢，故见寒战。采用当归四逆汤，思路源于张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，该篇云“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”［22-23］。方中当归、芍药补血以养血活血，细辛、桂枝散寒以温经通阳，通草入血分以通利血脉，大枣、甘草益中以补气生血，组方严谨，配伍精当。当归四逆汤在此中主要针对患者手足寒冷冰凉、肌肤麻痹、疼痛，舌淡、苔白、脉细涩为主要症状进行对症治疗，起到温经散寒、养血通脉的作用。

现代药理学研究表示，当归四逆汤成方具有活血化瘀、抗凝［24］、降低血黏度［25］、改善循环、扩血管［26］和镇痛抗炎［27］、解痉［28］的作用，疗效显著。方中当归可促进血红蛋白及红细胞的生成，所含阿魏酸具有通过抗血栓、抗血小板的凝聚起到改善外周循环的作用；白芍中的芍药苷有较强的镇痛、解痉作用，甘草中主要成分甘草酸是植物类的凝血酶原抑制剂［29］，白芍与甘草同用，对于因中枢性或末梢性肌痉挛引起的各种疼痛有一定的缓解作用。细辛挥发油可明显抑制中枢达到很好的镇痛作用。此外，通草多糖成分也有一定的调节免疫和抗氧化作用。

本次临床观察结果显示治疗组的患者较对照组在术后的体温恢复时间、MAR、HR、RR、SpO2监测变化、3 d后寒战恢复的情况及中医证候评定都有明显改善，且效果显著。善用经方者不拘泥于经方，临床上只要抓住病机和病理关键及灵活应用配伍特点，同时结合现代药理研究可不断扩展经方的临床应用范围，挖掘中医药优势，可为患者提供更好的治疗。