经胸乳入路腔镜手术治疗女性单侧甲状腺微小乳头状癌的临床价值

鲍宗旋，马 立，陈 曦，夏苗火，徐 洁，冯 萍，储诚森，张想想

(安徽医科大学附属安庆医院甲乳外科，安徽 安庆，246003)

甲状腺微小乳头状癌是指直径不超过1 cm的恶性肿瘤[1]。近年，甲状腺微小乳头状癌的发病率呈急剧上升趋势，是发病率最高的恶性肿瘤[2]。根治性切除仍是其主要治疗方法。传统颈部“低领式”弧形切口已不能满足患者需求，尤其发病率逐渐增加的女性患者。随着科学技术的不断发展，“颈部无疤痕”的腔镜甲状腺手术应运而生，如经胸乳入路、全乳晕入路、经口腔前庭入路等[3]。一旦确诊甲状腺癌，多存在颈部淋巴结转移，完整切除患侧腺叶及严格的无瘤原则是甲状腺外科医生应遵从的准则，否则会给二次手术带来很大困难[4]。开展腔镜甲状腺手术的前提主要取决于手术的安全性、彻底性，其能实现与开放手术相同的安全性、彻底性，且腔镜甲状腺手术后颈部完全无疤痕。自2013年安徽医科大学附属安庆医院成立甲状腺乳腺外科以来，一直致力于腔镜甲状腺手术，在经胸乳入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术方面积累了一定的经验，掌握了一定的腔镜手术技巧，目前已开展经胸乳入路甲状腺微小癌手术，手术效果满意。为探讨经胸乳入路腔镜技术治疗女性甲状腺微小乳头状癌的临床价值，现回顾性总结腔镜与开放手术患者的临床资料，并进行汇总、分析，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经安徽医科大学附属安庆医院医学伦理委员会批准，患者知情，并签署知情同意书。收集2019年1月至2020年7月安徽医科大学附属安庆医院甲乳外科收治的50例甲状腺微小乳头状癌患者，均由同一术者施术，根据术式将患者随机分为腔镜组(n=25)与开放组(n=25)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，符合随机分组的要求。纳入标准：(1)术前相关检查均符合甲状腺微小癌诊断标准；(2)肿瘤局限于一侧腺叶内的单发病灶，且位于包膜内，未突出甲状腺包膜；(3)术前影像学检查对侧腺叶内无结节，颈侧区无肿大淋巴结；(4)术中快速冰冻及术后常规病理均符合甲状腺微小乳头状癌诊断标准。排除标准：(1)术前评估存在手术禁忌证；(2)电子喉镜提示声带活动异常；(3)有头颈部手术史、放射史；(4)肿瘤突出甲状腺包膜。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 围手术期评估：术前常规行甲状腺彩超、电子喉镜、颈部增强CT、甲状腺功能、甲状旁腺激素等入院检查；术中行快速冰冻检查，术后行常规病理检查。手术方案：单侧腺叶切除+峡部切除+单侧中央区淋巴结清扫。腔镜组：经胸乳入路行腔镜手术，气管插管全身麻醉满意后患者取平卧颈轻度过伸位，充分暴露术野，常规消毒、铺巾、置单。于前胸壁皮下指定区域注射膨胀液，即Trocar预置位置，包括双侧乳晕内上缘、乳头水平胸骨左缘2 cm处至胸骨上凹连线区域。膨胀液配置：含盐酸肾上腺素的生理盐水按1∶500比例配置。分别于胸骨左缘2 cm处，左、右乳晕内上缘做 10 mm、12 mm、5 mm切口至深筋膜浅层，穿刺Trocar，并在皮下脂肪层与乳腺腺体层之间穿刺至胸骨上凹处，三枚Trocar在胸骨上凹处完全汇合，汇合后Trocar位置见图1。注入CO2气体，压力维持在8 mmHg。胸骨旁Trocar置入30度高清腔镜器械，左、右乳晕处根据实际需要分别置入分离钳、无损伤抓钳、电凝钩或超声刀。于颈阔肌深面游离皮瓣，上至甲状软骨，两侧游离至胸锁乳突肌外侧缘，至此完成手术空间的建立，整个操作空间呈“天黄地红”状，即为正确游离层次，此层次可有效避开颈前血管。切开颈白线后，超声刀在甲状腺内外被膜之间游离，无张力凝断甲状腺中静脉，充分分离甲状腺下极及其周围血管，识别并有效保护下甲状旁腺及其血供，如遇血管，可用超声刀凝断。在气管旁，即峡部与对侧腺体之间离断腺体，提起峡部组织，继续在气管表面充分游离，至气管旁，此处接近喉返神经。将1号分离钳呈“V”形撑起甲状腺，保持适当张力，应用喉返神经探测仪在甲状腺下极由浅及深探测神经信号，确认喉返神经后(图2)，2号分离钳在甲状腺顺势撑开组织，直至完全显露喉返神经，动作需轻柔，避免不必要的出血，有效保护喉返神经，超声刀切断下极血管并注意保护下甲状旁腺。自此，由下而上切除甲状腺，沿途有效保护喉返神经。至甲状腺上动脉处，此时注意原位保留上甲状旁腺，至此完成一侧腺叶及峡部切除。术中快速冰冻病理检查如为甲状腺微小乳头状癌则继续行患侧中央区淋巴结清扫。中央区淋巴结清扫术:注射器针头于患侧颈部皮肤穿一隧道，用甲状腺专用拉钩将带状肌向外拉起，充分暴露中央区术野。第一步：提起气管前方淋巴脂肪组织，由下而上游离至对侧气管旁，向外游离至气管前外侧至喉返神经走行处。第二步：于胸骨上窝处自下而上切开颈动脉鞘，再由外而内向喉返神经走行处游离，此时再次应用探测仪确认喉返神经。第三步：钝性分离喉返神经，确认安全距离后在淋巴脂肪组织深面游离，尽量采取“小步慢走”的方式，沿途注意保护喉返神经，防止热损伤，并识别甲状旁腺组织，如果术中发现误切甲状旁腺应立即行匀浆法胸锁乳突肌移植术。清扫范围：甲状软骨下缘为上界，胸骨上窝为下缘，颈总动脉为外侧缘，气管内侧缘为内侧界，清扫后创面见图3(右侧中央区)、图4(左侧中央区)。术毕将标本置入自制标本袋，经左侧乳晕12 mm Trocar完整取出，再次检查离体标本中有无甲状旁腺组织，术毕大量灭菌注射用水冲洗创面，检查无明显活动性出血，缝合颈白线，放置直径约3 mm引流胶管于患侧甲状腺窝，自右侧乳晕切口引出，接吸引器持续吸引残腔渗液及气体，皮下无明显气肿后再接负压引流球。开放组：取胸骨上窝两横指沿皮纹方向弧形切口，长5～7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，游离上缘皮瓣至甲状软骨，游离下缘皮瓣至胸骨上窝，沿颈白线切开颈前肌群至甲状腺包膜，离断甲状腺中静脉，在甲状腺内外包膜之间游离出甲状腺上下极，离断甲状腺上极血管，翻出甲状腺，注意原位保留上甲状旁腺及其滋养血管，显露喉返神经、确认下甲状旁腺后，离断甲状腺下极血管。再次翻转甲状腺并有效保护喉返神经，完整切除腺叶及峡部组织，立即送快速冰冻病理检查。如术中病理证实为甲状腺微小乳头状癌则继续行患侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术：提起喉返神经周围筋膜，自上而下逐渐完整显露喉返神经，分离淋巴脂肪组织，外达颈动脉鞘内侧缘，内达气管旁，深达椎前筋膜，沿途注意识别并保护甲状旁腺及其血供，于胸骨上凹处达到胸腺水平。完整切除中央区淋巴脂肪组织。

图1 胸乳径路Trocar位置 图2 神经探测仪术中监测

图3 中央区淋巴结清扫(右侧) 图4 中央区淋巴结清扫(左侧)

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后置管时间、中央区淋巴结数量、术后并发症(术后出血、声音嘶哑、低钙血症、饮水呛咳)、患者切口美容满意度(采用视觉模拟评分法，0分：不满意；10分：满意)等。

2 结 果

两组术中出血量、中央区淋巴结清扫数量、术后引流量、术后置管时间及声音嘶哑、低钙血症等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术时间、患者对切口满意度差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

3 讨 论

甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌类型，在四种病理类型中预后相对较好。外科手术是其主要的治疗方法。传统开放甲状腺手术已有一个多世纪的历史，但其会在患者颈部留下6～8 cm的手术疤痕，影响美观，更影响患者的心理康复，给工作与生活带来困扰。目前,人们在追求彻底治疗疾病的同时，更加青睐美观，腔镜手术后颈部无可见疤痕,患者可较好地融入社会，提高了生活质量[5],进一步促进了腔镜技术在甲状腺手术中的应用。

数据显示，分化型甲状腺癌确诊时已有20%～90%的患者发生了中央区淋巴结转移[6]。即使是cN0期，仍有30%～70%的患者存在中央区淋巴结转移，更重要的是颈部淋巴结转移是甲状腺癌术后复发率增高、生存率降低的重要危险因素[7-8]。因此，对于cN0期患者应常规行预防性中央区淋巴结清扫术，以降低复发率、提高生存率。开展腔镜甲状腺手术的前提是实现与开放手术相同的治疗效果。本研究中为女性患者经胸乳入路行腔镜甲状腺微小乳头状癌根治术，结果显示两组中央区淋巴结清扫数量、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、术后置管时间差异无统计学意义，表明腔镜手术达到了与开放手术相当的安全性、彻底性。

腔镜技术延长了外科医生的“手”、放大了外科医生的“眼”，加之稳定、精细的手法，术中应用喉返神经探测仪可保护喉返神经，利用腔镜的放大作用，可精细化解剖甲状腺后被膜、准确识别各解剖标志(甲状旁腺、喉返神经、甲状腺周围血管等)、完整切除甲状腺组织。有研究显示，完全腔镜甲状腺手术出现暂时性或永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为14%～44%与0～5%[9]。本研究中腔镜组发生暂时性低钙血症1例，发生率为4%，远低于文献报道；腔镜组无一例出现永久性甲状旁腺损伤。笔者经验，除术中利用腔镜放大作用识别并保护甲状旁腺组织外，术中送检中央区淋巴结前应仔细检查有无甲状旁腺，一经发现，立即行匀浆法胸锁乳突肌移植术。当然，有条件的医院可采用纳米炭混悬注射液负显影技术保护甲状旁腺[10]，但我院目前未引进此技术。文献报道，完全腔镜下甲状腺手术后暂时性喉返神经麻痹发生率为1.8%～7.3%[11]。本研究中腔镜组暂时性喉返神经损伤发生率为4%，与文献报道一致。如前所述，喉返神经探测仪的应用可预见性显露喉返神经及走行。本研究中出现1例喉返神经暂时性损伤，于1个月后恢复，考虑系术中热损伤所致，值得进一步思考与改进。我院开展的腔镜甲状腺手术在安全性方面做到了与文献报道基本一致，在手术彻底性方面尤其Berry韧带、喉返神经入喉处组织，完整切除腺叶方面亦无差异，中央区淋巴结清扫数量与开放组基本一致，实现了同等的彻底性。此外，开放甲状腺手术后颈部切口周围会出现不同程度的麻木感，腔镜甲状腺手术后颈部无切口，保留了颈部皮下浅表神经，术后麻木感明显改善[12]。本研究采用加长型Trocar，最大限度地减少前胸壁的游离，减少创面与出血[13]。术中标本置入自制标本袋后经Trocar完整取出，创面用大量灭菌注射用水冲洗，操作符合无瘤原则。本研究不足之处是腔镜组手术时间明显高于开放组，笔者体会原因为：(1)“术者之行始于扶镜”。安全施行腔镜甲状腺手术的前提是做一名合格的扶镜手，与主刀配合默契。(2)腔镜甲状腺手术无自然操作空间，术者需广泛游离。(3)腔镜下止血困难、解剖甲状腺后被膜时采取精细化操作、术者镜下操作熟练程度等因素均有别于开放甲状腺手术，但两组术后置管时间差异无统计学意义。

在追求美好生活质量的今天，更多的女性患者不愿在颈部留有疤痕，腔镜甲状腺手术成为部分人群的必然选择。经胸乳入路腔镜技术应用于女性甲状腺微小乳头状癌根治术是安全、有效的，值得临床进一步推广[14-15]。本研究纳入的病例数有限，经胸乳入路腔镜技术在女性甲状腺微小乳头状癌根治术中的应用价值尚需进一步收集大样本深入研究。