不同时机膝关节镜下前交叉韧带重建术的临床研究

靳 丹，余进伟，王 斌，陈 旭，白 伟，郭甲瑞

(焦作市第二人民医院骨科三区，河南 焦作，454000)

前交叉韧带能维持膝关节的各项功能、总体稳定性，受损会引发疼痛、肿胀，严重时还会导致膝关节软骨、半月板损伤，甚至引发膝关节骨性关节炎[1-5]。膝关节镜下前交叉韧带重建手术是临床治疗前交叉韧带损伤十分重要的方法，可有效避免开放手术所致的医源性损伤，进而提升疗效及术后患者生活质量[6-9]。但对其手术时机的选择尚存有争议，本文主要分析我院不同时机行膝关节镜下前交叉韧带重建术治疗前交叉韧带损伤的效果及可行性，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2019年1月我院收治的102例前交叉韧带损伤患者，根据受伤至手术时间进行分组，其中≤3周为早期组(n=52)，>3周为晚期组(n=50)，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组均行膝关节镜下前交叉韧带重建术，采用硬膜外阻滞麻醉，分别于髌韧带双侧旁开约1 cm处膝前外侧、内侧做0.8 cm切口，置入关节镜探查关节腔；于切口胫骨结节内侧做3 cm切口，逐层切开组织达股薄肌与半腱肌，钝性分离并用取腱器截取肌腱，截取的肌腱对折，测量并确保肌腱束直径股骨端与胫骨端分别为6 mm、7 mm，对截取的肌腱用缝线编织后再用湿纱布包裹。清除关节腔内增生组织，并电凝止血，咬除前交叉韧带前段，并清理损伤的前交叉韧带残端(图1)；帮助患侧膝关节屈曲120°，利用股骨导向器，钻入克氏针，确保其从股骨外侧髁体表皮肤穿出，用空心钻钻透骨皮质，测量骨隧道，保障长度约38 mm，再次用空心钻保持深度13 mm。患侧膝关节屈曲90°，确保左右隧道中点分别位于原前交叉韧带胫骨后端偏后，置入隧道定位器，定位胫骨骨道(图2)，克氏针顺导向器置入并由定点钻出。使用牵引绳将肌腱束拉入骨隧道并反扣于隧道外口皮表面，牵引导入重建的肌腱束(图3)，帮助患者患侧膝关节反复屈伸约20次，并观察肌腱束是否存在撞击、卡压现象，确保无异常后，查看重建后的前交叉韧带(图4)，并保持肌腱束张力，最后拧入界面挤压螺钉，术毕。

图1 清理损伤的前交叉韧带残端 图2 术中定位胫骨骨道

图3 牵引导入重建的肌腱束 图4 重建后的前交叉韧带

1.3 观察指标 采用Lysholm膝关节功能评分表对术前、术后两组患者膝关节功能进行评分，总分为100分，共包括跛行、疼痛、肿胀、交锁等；其中评分越高，患者膝关节功能越好[10-12]。采用国际膝关节文献委员会膝关节评估表(the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC)对两组患者膝关节功能进行评估，总分为0～100分，共包括症状、体育运动、功能等，评分越高表示获得更加理想的膝关节功能[13-15]。对比两组骨通道恢复情况，检测骨隧道宽度、信号强度、腱骨结点T2值，信号强度为移植物在上段、中段、下段的平均值[16-18]。视觉模拟评分法进行疼痛评分，分值范围0～10分，分值越高，疼痛越严重。

2 结 果

2.1 两组Lysholm评分、IKDC评分及膝关节活动度的比较 术前两组Lysholm、IKDC评分、膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组均较术前提升(P<0.001)；早期组较晚期组改善更佳(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者Lysholm评分、IKDC评分、膝关节活动度的比较

续表2

2.2 两组疼痛评分的比较 术前两组疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组评分均较术前下降(P<0.05)；早期组较晚期组改善更佳(P<0.001)，见表3。

表3 两组疼痛评分的比较分]

2.3 两组骨通道恢复情况的比较 早期组骨隧道宽度、信号强度、腱骨结点T2值优于晚期组(P<0.001)，见表4。

表4 两组骨通道恢复情况的比较

3 讨 论

膝关节中的前交叉韧带可维持膝关节更平稳，而前交叉韧带受损后，患者无法进行活动、行走，此类损伤多因运动使前交叉韧带撕裂引发。临床治疗前交叉韧带损伤多行关节镜重建手术，前交叉韧带损伤手术可使各项关节功能尽早恢复，以降低或防止继发性关节损伤。近年，随着临床医学研究的深入，膝关节镜下前交叉韧带重建术的疗效越来越好[19],但其治疗时机的选择仍无明确定论，部分学者认为，对于前交叉韧带损伤，手术越晚关节粘连的发生率越高，更倾向早期施行交叉韧带重建手术，早期重建能缩短康复时间，降低远期半月板、软骨损伤等风险；但也有学者认为，晚期重建手术的难度会有所下降，膝关节粘连的几率降低；且晚期重建还允许膝关节恢复部分运动范围与力量，最大限度地降低纤维化[20-22]。本研究结果显示，两组术后Lysholm评分、IKDC评分、膝关节活动度均较术前提升，差异有统计学意义(P<0.001)。膝关节总体的稳定性可全方位地反映前交叉韧带受损的严重程度。本研究中，两组术后关节总体稳定性、活动度均较术前提高，表明不同时机行前交叉韧带重建手术均可使关节总体稳定性、活动度获得好转，但早期手术组更佳。早期施行前交叉韧带重建手术能增强膝关节总体的稳定性，由于患者前交叉韧带受损，前交叉韧带束会逐步拉长，使整束韧带较为松弛。而早期施术可防止韧带束松弛加重，防止进展为完全性断裂[23]。

本研究中，早期组骨通道恢复优于晚期组(P<0.001)，骨通道是肌腱移植物被固定至胫骨、股骨端所需的通道，可全方位地反映膝关节是否已恢复。术后康复期间，在移植物、骨通道两侧间结合后，膝关节即可恢复至正常状态。而骨隧道宽度、信号强度、腱骨结点T2值等对骨通道的恢复是十分关键的。测量腱骨结点T2能评价膝关节的稳定性，提示重建后的前交叉韧带愈合程度、康复情况，将其作为评估患者术后康复情况的客观指标，具有较高的可信度。本研究结果显示，早期组术后骨隧道宽度、信号强度、腱骨结点T2值明显优于晚期组，因早期组术后康复阶段患者机体中的移植物已由血管化逐步变成韧带化，因此，信号有所下降；腱骨结点T2值有所下降提示其中的纤维已变成骨、肌腱间的桥梁；骨隧道宽度变窄提示移植物、骨通道靠近、结合，能使腱骨尽早愈合，减少骨溶解，防止骨隧道扩大，使患者膝关节功能尽早恢复[24]。

本研究中，早期组疼痛评分低于晚期组(P<0.001)，表明相较晚期重建，尽早开展膝关节镜下前交叉韧带重建手术很有必要，能降低疼痛，加速康复，并降低前交叉韧带损伤给患者带来的不良影响。

总而言之，早期(≤3周)行膝关节镜下前交叉韧带重建术治疗前交叉韧带损伤的效果更为理想，具有推广价值。