两种腹腔镜手术对卵巢良性囊肿手术相关临床指标的影响

邓 婕，春 芽，庞 羽，黄吕成，蔡 云

(宝鸡市中医医院妇科，陕西 宝鸡，721000)

腹腔镜手术是卵巢良性囊肿常用术式之一，包括三孔、单孔等多种方案；目前国内外单孔腹腔镜手术主要分为经脐与经自然腔道两大类[1]；其中经脐单孔腹腔镜手术具有微创、腹壁基本无瘢痕等优势，并已在卵巢输卵管切除、子宫切除等多个领域得到应用[2]。以往单孔腹腔镜手术需在入路平台及其他手术设备协助下方可完成，治疗费用较高昂，并具有一定的技术难度，基层医院普及程度较低[3]。为解决以上问题，我科在原有基础上采用无入路平台方式完成经脐单切口腹腔镜手术，并在卵巢良性囊肿治疗方面取得良好效果。本研究回顾性分析2017年1月至2019年6月我院收治的186例卵巢良性囊肿患者的临床资料，探讨常规三孔法与改良经脐单切口腹腔镜手术对卵巢良性囊肿患者手术相关临床指标的影响，旨在为无入路平台单孔腹腔镜手术的推广积累数据，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入2017年1月至2019年6月我院收治的186例卵巢良性囊肿患者，其中101例行常规三孔法腹腔镜手术(三孔组)，85例行改良经脐单切口腹腔镜手术(单切口组)；两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究方案均符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经影像学及病理活检确诊卵巢良性囊肿[4]；(2)卵巢囊肿直径≤10 cm；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料完整。排除标准：(1)肥胖；(2)卵巢交界性肿瘤或卵巢癌；(3)盆腔手术史；(4)卵巢深部子宫内膜异位症；(5)无法耐受手术；(6)中转三孔法腹腔镜手术或开腹手术；(7)妊娠哺乳期女性。

1.3 手术方法 手术均由同一组手术及麻醉医师完成，采用气管插管静脉复合全身麻醉。

1.3.1 改良经脐单切口组 患者取膀胱截石位或平卧位(无性生活者)，穿刺器、手术器械的选择同常规三孔法腹腔镜手术，无需建立入路平台。首先切开脐部，长度2.5～3.0 cm，建立人工气腹，压力维持在12～14 mmHg；经切口中央穿刺10 mm Trocar，另再经切口两端穿刺2枚5 mm Trocar。使用手术剪、分离钳尽可能完整剥离囊肿，对于发生活动性出血的患者立即电凝或缝合止血；用可吸收缝合线缝合卵巢成形，最大限度消除残留死腔；囊肿组织置入取物袋取出，依次缝合切口及皮缘。

1.3.2 常规三孔组 穿刺孔分别位于脐部、反麦氏点、脐部与反麦氏点连线中点，建立人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺Trocar，其余操作同改良单切口组。

1.3.3 术后处理措施 术后鼓励患者自行或在家属协助下早期下床活动，术后12 h拔除尿管，24 h予以流质饮食，根据机体恢复情况逐步过渡至正常饮食。

1.4 观察指标 记录手术时间、手术失血量、术后24 h疼痛评分、术后首次排气时间、术后住院时间及术后高热发生率。术后疼痛评价采用视觉模拟评分法，总分10分，分值越高提示疼痛越剧烈；术后高热发生判定标准：术后24 h后相隔4 h内连续出现两次体温超过38℃，且未见明确感染指征[4]；采用5分法评估手术满意度，分值越高提示越满意。

2 结 果

两组手术时间、手术失血量及术后高热发生率差异无统计学意义(P>0.05)；单切口组术后24 h疼痛评分、术后首次排气时间及术后住院时间均少于三孔组(P<0.05)；改良单切口组手术满意度评分高于三孔组(P<0.05)；见表2。

表2 两组患者术中、术后相关指标的比较

3 讨 论

卵巢囊肿是妇科常见疾病,近年，腹腔镜手术已成为其临床首选治疗方案；但以往多孔腹腔镜手术存在术后体表瘢痕组织形成较多、腹壁血管损伤、切口疝及切口感染发生风险高等问题。而单孔腹腔镜手术经脐部穿刺，可有效避免瘢痕组织对手术美容效果的影响，越来越受到患者的认可。但此术式亦存在一定问题：(1)较常规三孔法治疗费用显著增加。(2)手术器械、光学系统存在相互干扰的问题，器械均经单切口进入腹腔,体外操作手柄相互干扰较为频繁，操纵杆拥挤往往难以在腹腔内展开操作。(3)同轴操纵不符合三角分布原则，容易影响术者对操作深度、距离的判断。(4)单孔腹腔镜属于直线视野，画面立体感差，镜头在腹腔内外均可干扰手术器械，导致画面稳定性下降。(5)单孔腹腔镜手术特殊视角、操作习惯的改变使得其学习曲线相对特殊[5]。已有研究显示，经脐单孔腹腔镜手术要求术者具备一定的腹腔镜手术技能与经验，克服单孔手术带来的器械互相干扰、视角改变的弊端。同时，气腹所需CO2过多弥散入血可能造成高碳酸血症，容易对心肺功能造成一定影响，部分患者可能出现术后腹胀、肩背部酸痛及皮下气肿等并发症[6]。

基于以上问题，我科依靠常规腹腔镜设备，探索在无入路平台条件下完成经脐单切口腹腔镜手术，总体疗效、安全性值得肯定，同时并未加重患者经济负担，具有在基层医院推广的价值。改良经脐单切口腹腔镜手术切口与常规单孔腹腔镜手术相同，均为脐部切口，切口隐藏在脐部天然瘢痕；同时采用可吸收缝线、生物胶水进行切口的精密缝合，有效提高 了手术的美观性，这对于提高患者手术满意度具有重要意义[7]。本研究中两组患者均顺利完成手术，未见严重术后并发症或中转开腹；两组手术时间、手术失血量及术后高热发生率差异无统计学意义(P>0.05)，进一步表明改良经脐单切口腹腔镜手术治疗卵巢良性囊肿的可行性。

本研究中，改良单切口组术后24 h疼痛评分、术后首次排气时间及术后住院时间均少于三孔组(P<0.05)，手术满意度评分高于三孔组(P<0.05)，证实卵巢良性囊肿患者采用改良经脐单切口腹腔镜手术在减轻术后疼痛、加快术后康复进程及改善手术满意度方面具有优势；笔者分析原因可能为：改良单切口手术切口数量减少,术中对腹腔脏器干扰、术后粘连程度减轻，且切口处基本无瘢痕形成。此外，改良经脐单切口腹腔镜手术无需额外购买单孔腹腔镜专用设备，基层医院即可开展，患者经济负担明显降低，获得临床医师认可。

笔者认为，改良经脐单切口腹腔镜手术最需注意的问题在于减少器械的相互干扰；腹腔镜器械均经脐部切口进入腹腔，违反“三角分布”原则，所形成的“筷子”效应给手术操作带来极大难度[8-9]；同时受镜头、手术器械间干扰影响，单切口腹腔镜操作直线视野往往难以令人满意[10]；本研究中亦观察到同一切口内Trocar、镜头及其他器械间互相干扰。此外，腹腔镜手术器械均无法弯曲，进一步增加了操作难度[11-12]。因此术者应充分考虑改良经脐单切口腹腔镜手术的操作难点，严格掌握手术指征。对于有盆、腹腔手术史的患者，盆腔粘连往往较严重，术中操作难度增加[13]。囊肿直径过大，可影响手术操作空间，而肥胖人群因腹部脂肪层较厚，亦可缩小手术视野，并对手术器械操作灵活性、准确性产生影响[14-15]。因此，改良经脐单切口腹腔镜手术适应证主要为子宫输卵管良性病变，对于手术操作熟练、经验丰富医师可进一步探索妇科恶性肿瘤治疗的可能。

本研究亦存在一定局限：(1)因纳入样本量相对较少、属于单中心回顾性报道，结果可能存在选择偏倚；(2)随访时间较短、缺乏更远期疗效评估，因此仍待后续更深入研究的证实。

综上所述，改良经脐单切口腹腔镜手术治疗卵巢良性囊肿能有效缓解术后疼痛，促进术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，并有助于提高手术满意度，价值优于常规三孔法腹腔镜手术。