腹腔镜完全腹膜外补片修补术治疗脐疝、脐旁疝的疗效分析

朱 江，梅 虎，庄云峰，宋思凯，张 军，杨孟选

(1.新疆维吾尔自治区第三人民医院腹部外科，新疆 乌鲁木齐，830091；2.复旦大学附属闵行医院，上海市闵行区中心医院胃肠外科，上海市闵行区复旦医教研协同发展研究院)

目前手术治疗脐疝、脐旁疝的方式主要包括开放入路的补片修补术与腹腔镜腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)[1-3]，目前的研究[4-5]指出，两种术式虽然疝复发率(5% vs. 6%)差异无统计学意义，但IPOM在术后并发症(血清肿发生率、切口感染率、疼痛评分)、康复时间方面存在优势，被越来越多的外科医生接纳与采用。IPOM依然存在待解决的问题，如现行使用的腹腔内防粘连补片只是“组织隔离”，并非真正理想的“防粘连”，隔离层多在2～4周后吸收，补片相关的腹腔脏器粘连、肠瘘、补片侵蚀等问题逐渐显现并备受关注[6]。此外，防粘连补片、固定钉枪价格昂贵，钉枪固定引发的急慢性疼痛症状也频繁发生。随着“腹腔镜全腹膜外分离技术[7]”的发展，近年部分研究[8-9]提出腹腔镜腹膜外补片修补术治疗脐疝、脐旁疝的手术理念，包括腹腔镜腹膜前修补术[10-11]与腹腔镜完全腹膜外修补术(补片置于腹直肌后鞘与腹直肌之间或置于腹直肌后鞘与腹膜之间)[12]等。腹腔镜完全腹膜外补片修补术(totally endoscopic sublay repair，TES)是损伤相对较小的术式，疗效与安全性已逐渐得到临床认可，但此术式仍存在诸多需要临床探讨的问题。因此，本文通过前瞻性研究对TES与IPOM治疗脐疝、脐旁疝的临床疗效进行对比分析，以探讨TES治疗脐疝、脐旁疝的安全性与局限性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年6月我院行腹腔镜补片修补术治疗的48例脐疝、脐旁疝患者进行前瞻性研究，随机分为两组,对照组(n=25)行IPOM，研究组(n=23)行TES。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)疝为可复性，无嵌顿病史；(2)疝环缺损≤5 cm；(3)CT未发现疝下方有肠管粘连；(4)美国麻醉医师协会身体状况评分可耐受腹腔镜手术。排除标准：(1)BMI>28 kg/m2；(2)复发疝；(3)有慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等病史。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 TES：手术入路采用由下而上的方法[8-9]，观察孔的建立采用开放建腔的逆向穿刺法[13]。由腹下区建立腹膜外层的观察孔与操作孔，向上分离进入腹直肌后间隙，同时向头侧纵向切开两侧腹直肌后鞘的内侧缘，绕开脐部并保持腹白线的完整剥离，回纳疝囊，缝合关闭破损的腹膜、缺损的疝环，切开的后鞘旷置，最后将10 cm×15 cm聚酯平片放置于腹白线及其左右连通的腹直肌后间隙区域，距疝环4～5 cm。见图1。IPOM：选择远离疝缺损的左右侧腹壁建立观察孔与操作孔，分离疝缺损处大网膜与肠管的粘连，电灼疝缺损内的腹膜表面，间断缝合关闭疝缺损，放置腹腔内防粘连补片，使用缝合与钉枪联合的方法将补片平铺固定于疝缺损的腹壁上，边缘超过缺损5 cm。见图2。

图1 TES(a：腹壁切口设计；b：分离腹直肌后间隙；c：关闭疝环缺损；d：放置10 cm×15 cm聚酯补片)

1.3 观察指标 对比分析两组围术期相关指标(手术时间、手术出血量、腹腔引流时间、进食时间、术后1周疼痛评分、住院时间、住院费用)、术后近期并发症(切口裂开、术区积液、脐部皮肤坏死、术区血清肿、急性肠梗阻、)及远期并发症(慢性疼痛、慢性不全性肠梗阻、肠瘘、疝复发)，随访6个月。其中慢性疼痛=术后1个月术区疼痛评分>3分；慢性不全性肠梗阻=术后1个月有反复腹部隐痛，腹胀症状。

2 结 果

2.1 围术期相关指标的比较 两组手术出血量、进食时间差异无统计学意义，研究组手术时间长于对照组(P<0.001)，腹腔引流时间、术后1周疼痛评分、住院时间、住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P≤0.001)。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标的比较

2.2 术后并发症发生率的比较 两组术后近期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后远期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。随访6个月，无复发。

表3 两组患者术后近期并发症与远期并发症的比较(n)

3 讨 论

随着腹腔镜全腹膜外分离技术[7]的发展，脐疝、脐旁疝的腹腔镜手术治疗方法呈现多样化发展，手术由IPOM经过类似于腹膜前补片修补的术式[10-11]，发展至近年的TES[12]，焦点是在腹腔镜手术的前提下将补片由腹腔内转移至腹腔外，以避免腹腔内异物及相关并发症的发生。但TES的手术入路是选择由上向下还是由下向上，如何更好地将补片置于腹直肌后鞘与腹膜之间，切开的腹直肌后鞘是否需要修补，目前临床均在探讨中。此外，对于较小的脐疝、脐旁疝是否需要使用补片的观点也不一，Appleby等[14]总结文献后指出，缺损较小的脐疝、脐旁疝也建议使用补片修补，结论是明显降低了复发率。我院在推行TES治疗脐疝、脐旁疝时采用由下而上法[8-9]及腹直肌后间隙补片修补，观察孔的建立采用开放建腔的逆向穿刺法[13]，患者均使用10 cm×15 cm聚酯补片，通过前瞻性研究对比分析TES与IPOM治疗脐疝、脐旁疝的临床疗效，以探讨TES的安全性与局限性。

本研究结果表明，由于TES存在明显的解剖与操作难度，因此手术时间长于IPOM，随着手术熟练程度的增加，差异性可能改善。两种术式的手术出血量、进食时间差异无统计学意义，但TES避免使用价格昂贵的防粘连补片与固定钉枪，去除了腹腔内异物的存在及钉枪固定对腹腔产生的影响、带来的创伤，因此，在腹腔引流时间、术后1周疼痛评分、住院费用方面呈现出显著优势，这些术后指标的改善也显著缩短了住院时间。在并发症的比较中，两种术式的近期并发症差异无统计学意义。部分文献[15]指出，灼烧疝囊囊壁可降低术区积液、血清肿的发生率，我们于IPOM术中也常规进行这项操作，术区积液、血清肿的发生率为8%，此结果可能随后期样本量的扩大而降低。需要关注的是TES出现1例脐部皮肤坏死，分析原因为剥离疝囊时过深，脐部皮肤电损伤缺血。在远期并发症的对比中，IPOM腹腔内防粘连补片、钉枪固定的影响较明显，慢性疼痛、慢性不全性肠梗阻症状的发生增加了远期并发症的发生，并形成显著性差异。此外，Zeichen等[16]、Nguyen等[17]、王明镜等[18]的研究均指出，关闭疝环可降低复发率(0～2.90%)、术区积液率、补片膨出率;本研究中两种术式均常规关闭疝环，因此，随访6个月未发现明显复发。但慢性不全性肠梗阻、疝复发、肠瘘等远期并发症的观察，随访6个月尚短，仍需更长时间的随访才能进行有效的远期评估。

综上，相较IPOM，TES治疗脐疝、脐旁疝的优点主要包括：(1)去除了腹腔内异物的存在，减少了因腹腔内异物导致的相关并发症的发生；(2)有效减轻对腹腔的影响及术后急、慢性疼痛，减少远期并发症的发生；(3)缩短住院时间，降低住院费用。TES的疗效及安全性目前已逐渐得到临床验证，成为比较成熟的术式，但因操作难度较高，推广困难，并且有的问题还需要更多样本量、更长时间的观察，如TES术中需切开腹直肌后鞘，这可能引起腹壁强度的降低，目前虽无文献报道因此产生的不良事件，但关于腹直肌后鞘切开后是否缝合的问题仍然需要探讨。此外，由于手术空间的局限性及手术操作的难度，对于疝环>5 cm的脐疝、脐旁疝我院目前仍采用开放入路的补片修补术及IPOM，此类患者能否有效使用TES治疗尚待探讨。