肥胖对腹腔镜直肠癌手术的影响

戴青松，陈远志，孙 伟，孙静锋

(1.南京医科大学附属逸夫医院普通外科，江苏 南京，211100；2.南京医科大学第四附属医院普通外科)

直肠癌是消化道好发的恶性肿瘤，2017年全球范围内结直肠癌发病高居恶性肿瘤的第三位，死亡数居第二位[1]。随着医疗技术及器械的发展，人们越发注重术后恢复与生活质量，腹腔镜手术因具有切口小、康复快、疤痕小、术后不适感少的优点，已成为结直肠癌的主要手术方式[2]。直肠与骨盆之间空间狭小，直肠癌既应保证肿瘤的完整切除，又需避免损伤直肠周围器官、神经及血管，传统开腹手术视野及操作空间受限；腹腔镜下可放大手术视野，但触觉不如人手灵敏，这也是腹腔镜直肠癌手术的劣势[3]。现回顾分析我院收治的34例直肠癌患者的临床资料，以期评估肥胖对腹腔镜直肠癌手术效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)术前肠镜病理检查确诊为直肠癌；(2)29～81岁；(3)无严重基础疾病，可耐受手术；(4)仅限Ⅰ～Ⅲ期直肠肿瘤；手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹。排除标准：(1)存在严重基础疾病，可能影响两组手术比较结果；(2)使用免疫抑制剂导致免疫功能欠佳；(3)急诊直肠癌手术；(4)腹腔粘连明显影响手术时间；(5)肿瘤侵犯直肠外的器官。肥胖的界定参照中国成人肥胖标准[4]，最终纳入34例，其中观察组12例(BMI≥28 kg/m2)，对照组22例(BMI<28 kg/m2)，两组患者临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组手术执行统一标准，全麻后患者取平卧截石位，主刀立于患者右侧，助手立于左侧，扶镜手立于主刀同侧；脐上缘切开皮肤，穿刺Trocar建立观察孔，探查腹腔，无腹壁及腹腔转移，于右侧麦氏点穿刺Trocar为主操作孔，分别于脐两侧左右锁骨中线交界处穿刺Trocar作为辅助操作孔，腹部左侧反麦氏点穿刺Trocar作为另一辅助操作孔。患者体位为头高脚低右侧倾斜30度，用纱布将小肠推向右上腹，显露十二指肠水平部下缘，超声刀于右侧直乙交接近右侧髂总动脉处打开肠系膜，分离找到直肠与骨盆筋膜间隙，向头端分离膜间隙，避开左侧输尿管及生殖血管继续向头侧分离间隙，网络化肠系膜下动脉根部(图1、图2)，清扫253组淋巴结。分离出左结肠血管，保留左结肠动脉，清扫252组淋巴结，于左侧结肠动脉下方结扎离断肠系膜下血管。直肠前沿邓氏筋膜间隙分离(图3、图4)。直肠两侧面沿间隙后方紧贴直肠分离，避免损伤盆神经直肠分支(图5、图6)。沿直肠系膜与骶前筋膜间隙分离,避免损伤骶前血管(图7、图8)。分离直肠，直至肿瘤远端2 cm处，离断直肠肿瘤远端，直肠近端10 cm离断，管状吻合器吻合。吻合后的直肠腔内放置引流管，超过吻合口近端10 cm，用以减压排气，引流管固定于肛缘皮肤；盆腔放置引流管两根引出体外接引流袋。术后第2天拔除胃肠减压管，如无明显出血倾向可于皮下注射低分子肝素抗凝治疗；通气后进流食，逐步过渡至普食。

图1 乙状结肠系膜、直肠上段系膜与肾前筋膜之间的间隙(非肥胖患者) 图2 乙状结肠系膜、直肠上段系膜与肾前筋膜之间的间隙(肥胖患者)

图5 直肠两侧与骨盆间隙(非肥胖患者) 图6 直肠两侧与骨盆间隙(肥胖患者)

1.3 观察指标 (1)围手术期指标：手术时间、出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间(出院标准为无发热、腹痛、腹胀等不适，可进半流质饮食，已有肛门或造口排便，引流管已拔除)、术后并发症；(2)淋巴结检出数量、淋巴结阳性数量、肿瘤TNM分期。

2 结 果

2.1 两组患者手术及恢复指标的比较 两组手术均顺利完成，无中转开腹，对照组手术时间、出血量、排气时间、住院时间优于观察组(P<0.05)。观察组术后2例发生并发症，对照组发生3例，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组1例患者于术后第4天出现突然性腹痛伴便血，次日引流出粪性混合液，自肛门挤入美兰后盆腔引流管溢出蓝色液体,考虑吻合口漏，保守治疗好转；对照组同样出现1例吻合口漏，经对症支持治疗引流2周后愈合；观察组发生1例腹腔感染；对照组发生1例尿潴留、1例轻度肠梗阻，经对症支持治疗顺利出院。见表2。

表2 两组患者手术及恢复指标的比较

2.2 病理指标 两组患者清扫淋巴结总数、淋巴结阳性数量、肿瘤TNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

过去的十几年，直肠癌的全系膜切除提高了患者的生存时间[4-5]，随着生活水平的提高，肥胖患者越来越多，其腹腔操作空间狭小，血管及神经藏匿于脂肪层里，网格化困难，手术损伤血管、神经的比例明显增加[6]。对于肥胖直肠癌患者，我们术中先找到膜间隙，于膜间隙进行直肠系膜分离可降低腹腔脂肪带来的操作困难。

表3 两组患者病理指标的比较

本研究结果显示，两组术中出血量差异有统计学意义(P=0.042)，这可能因肥胖患者腹腔脂肪较多，寻找血管困难，藏匿于脂肪中的变异血管难以发现而被损伤，从而导致出血量多。为降低腹腔脂肪对手术的影响，我们于骨盆上缘处向腹壁牵拉直乙交界处肠管，直肠系膜与骨盆上缘筋膜之间出现横行膜桥，切开膜桥发现肠系膜与后腹壁之间的蜂窝状组织，这就是膜间隙[7]。研究认为，左侧肾前筋膜与左半结肠系膜后叶之间的融合间隙，降结肠系膜与后方的胰腺、十二指肠、输尿管及肾前筋膜之间均存在膜包裹，膜与膜之间也是疏松组织形成的间隙[8]。我们沿此间隙向上相对容易地分离肠系膜达十二指肠水平部，并找到肠系膜下血管根部，此处是直肠癌淋巴转移重要的一站，此处淋巴结需清扫并送病理。通过膜间隙不但降低了手术难度，同时也避免了左生殖血管及左侧髂血管损伤。

观察组手术时间长于对照组(P=0.027)，但手术时间的差别较小。为避免损伤血管，肥胖患者寻找血管耗时较多，如直肠后方、骶前血管丰富，一旦损伤可导致骶前血管缩向骶骨骨质内引起顽固性出血[9]。我们沿直肠系膜与骶前筋膜之间的间隙，骶前血管损伤率降低，从而节省了手术时间。保留左结肠动脉可减少术后吻合口漏的发生，通常直肠癌手术时我们保留此动脉，沿膜间隙可很快分离出左结肠动脉，这也节省了手术时间[10]。观察组术后通气时间亦长于对照组(P=0.034)，直肠侧后有腹下神经丛，直肠两侧盆丛发出直肠神经分支，直肠前方与内生殖器之间有起源于两侧盆神经丛的神经血管束，以上神经与患者的肠道蠕动、排便密切相关，上述神经丛的损伤会导致肠道功能障碍，通气时间延长[11]，术中我们沿间隙紧贴直肠壁分离，可避免神经损伤，降低对肠道功能的影响，经统计分析证实肥胖患者的通气时间、住院时间虽然稍长，但差异已在明显缩小。

直肠前方为邓氏筋膜覆盖，在胚胎发育31周时，一层垂直结缔组织分隔直肠及生殖系统，形成邓氏筋膜。邓氏筋膜前间隙紧密，后间隙疏松易于手术[12]，术中我们距精囊腺0.5 cm切开邓氏筋膜，沿筋膜后间隙分离，直至肿瘤下缘2 cm，这样既能保证肿瘤切缘，又能保护血管、神经、精囊腺、子宫等盆底器官免受损伤。

相较对照组，观察组在术后出血量、手术时间、通气时间、住院时间方面均处于劣势，但并发症差异并无统计学意义(P=1.000)，可能因膜间隙组织疏松容易分离，此间无血管，避免了出血；无神经，可减少神经损伤引起的吻合口漏、肠动力障碍等并发症的发生。虽然两组并发症差异无统计学意义，但观察组住院时间长于对照组(P=0.045)，可能因腹腔脂肪影响手术，增加了手术时间与损伤。肥胖患者基础疾病增多，身体储备能力较正常人差，肥胖患者术后恢复必然较慢[13-14]。膜间隙分离可降低手术难度，相对缩短了手术时间，利于术后患者恢复。

总之，肥胖给直肠癌患者的手术带来了影响，膜解剖的应用尚处于发展阶段，需要继续探索、研究利于肥胖直肠癌患者的新术式。