皮试结果可视窗判断圆尺的研制及应用

赵志勇，徐筱

（1.建德市第一人民医院，浙江 杭州311600；2.寿昌镇卫生院，浙江 杭州311612）

目前大部分基层医院，皮试结果的判断主要为 目测，具有很强的主观性，特别是护士个体的临床经验和判断准确率也存有很大的区别[1]。 并且，皮试结果的判断误差，轻则要调整或更换最佳用药的方案，重则导致错误用药而发生医疗事故， 甚至产生过敏性休克等严重危及生命的不良事件[2]。 为此，本课题组参考临床现有的皮试判断尺进行研究， 因现有测量尺多以长方形刻度尺为主， 对于临床实际中圆丘形状的皮试测量和判断存有一定的难操作、 难贴合性的现状[3-5]，进一步设计改良了一款多功能合一的皮试结果可视窗判断圆尺， 经过临床应用并与传统目测主观判断方法的准确性及护士满意度进行比较，该皮试圆尺的临床皮试结果判断更为科学可信，避免了基层医院皮试结果判断过多依赖于主观目测的传统判断方法，并有效规范了临床护理工作，提升了基层护理质量与患者安全；另一方面，该皮试圆尺能够同时满足青霉素、头孢类抗生素，破伤风抗毒素以及结核菌素等多种药物的皮试结果判读， 极大的方便了临床护理工作。 现报道如下。

1 材料与制作

1.1 材料 该皮试圆尺， 采用聚氯乙烯（polyvinyl chloride,PVC）材料制作的透明材质主体，直径为8 cm，厚度为0.2 cm。该主体左右等比例分配，左半部分为镂空可视窗部分， 用于皮试皮丘的肉眼直观观察比较；右半部分为刻度测量部分，刻度部分以主体圆心为中心， 由相互垂直的刻度线将所述右半部分为右上象限和右下象限，右上象限为青霉素、头孢皮试及破伤风皮试（tetanus antitoxin skin test, TAT）判断尺部分，右下象限为结核菌皮试（purified protein derivative,PPD）判断尺部分。

1.2 制作 该皮试结果可视窗判断圆尺透明主体上由相交圆心并相互垂直的刻度线分为左右对半部分，左边为镂空可视窗，右边为可测量部分，包括右上象限为青霉素或头孢皮试部分， 以及破伤风皮试判断尺部分；右下象限为结核菌皮试判断尺部分。其中青霉素或头孢皮试判断尺部分， 设有相邻两垂直刻度线上直径为1 cm 的虚线圆弧区域为第一标注1/4 圆；破伤风皮试判断尺部分设有相邻两垂直刻度线上直径为1.5 cm 的虚线圆弧区域为第二标注1/4圆和直径为4 cm 圆弧区域为第三标注1/4 圆。 并且自主体圆心画一直线至圆周与第一标注1/4 圆，第二标注1/4 圆， 第三标注1/4 圆虚线圆弧的中心相交点，分别为极点A，极点B 和极点C。 结核菌皮试判断尺部分设有相邻两垂直刻度线上直径为0.5 cm的虚线圆弧区域为第四标注1/4 圆， 自主体圆心画一直线至圆周并与第四标注1/4 圆虚线圆弧的中心点相交点为极点D， 且相邻两垂直刻度线上刻度值为1 cm、2 cm 的虚线中心点相交该直线， 交点分别为极点E 和极点F， 并在每个极点外侧由内向外依次标注阳性程度标注，分别用+，++，+++表示。 皮试结果可视窗判断圆尺详见图1。

图1 皮试结果可视窗判断圆尺示意图

2 临床应用

2.1 一般资料 选择2019 年1—12 月在浙江省某三级乙等医院需药物皮试的患者2 000 例作为研究对象，纳入的标准：年龄≥18 周岁；无药物过敏史；无心脏病、肾病等慢性疾病；自愿加入本研究的。 排除的标准：年龄≥60 周岁；药物过敏史者；不愿意参加者； 有心脏病等慢性疾病患者。 其中男性有934名，女性1 066 名，年龄19～59（49.33±6.28）岁。 根据时间先后， 按照随机数字表法将研究对象分成观察组和对照组各1 000 例；由于个人因素等原因中断，观察组共退出74 例，对照组共退出99 例，最终完成本课题研究的观察组为926 例，对照组为901 例。观察组男401 例，女525 例，年龄28～55（47.32±4.38）岁；对照组男467 例，女434 例，年龄27～53（48.88±3.45）岁。 所有入组对象自愿参加本研究，并签署知情同意书， 本课题研究经医院伦理委员会讨论通过并批准（KT11）。 2 组患者的性别、年龄、过敏史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 方法

2.2.1 皮试操作及判断人员 皮试操作者均具有3年以上临床护理工作经验，具有主管护师职称，有急诊一线工作经历的熟练护士。

2.2.2 皮肤皮试方法 2 组医用耗材及药品均选用同一厂家、同一批号。皮试操作前首先询问患者有无过敏史、用药史、饮酒史。 遵照皮试液配制规范和药品说明书要求， 在患者前臂横纹上3 横指处用75%乙醇消毒、待干后，再从皮纹平行方向进针进行皮试液皮内注射，直至形成直径≤0.5 cm 的皮丘，最后在达到皮试等待时间后给予结果判读。 观察期间患者不得离开，判断完毕再观察30 min。

2.2.3 对照组皮试结果判读方法 采用传统的皮试结果目测和主观判断方法。遵循目前临床标准，试验20 min 后观察皮丘大小红肿，周围红晕，伪足和全身反应。对于没有全身不良反应的，局部皮丘的大小无改变，并且周围无红肿，没有无红晕者可判定为阴性； 而对局部皮丘周围出现直径>1 cm 有红晕且伴有痒感者，可保守地判定为“阳性”。

2.2.4 观察组皮试结果判读方法 所有参与人员均接受皮试结果可视窗判断圆尺的统一培训， 制订使用流程图上墙。根据患者皮试药物的种类，选择相应的判断尺部分以圆尺的中心点贴合患者皮试皮丘或红晕中心，选取相应皮试药物判读区域读取刻度值，左半镂空位置可进行皮试皮丘直接肉眼观察比对。皮丘阳性标准判断根据《基础护理学》第5 版[6]。 判断皮试结果时， 由同组2 名护士共同核对皮试结果并记录，并由1 位主管护师以上职称人员再次核对。在青霉素或头孢皮试判断时， 皮丘红晕超过第一标注1/4 圆即极点A 可判断青霉素或头孢皮试为阳性；如在破伤风皮试判断时，皮丘及红晕超过第二标注1/4 圆即极点B 可判断破伤风抗毒素皮试阳性，刻度线2 的直径距离为1.5～4 cm 为判断破伤风阳性反应的程度， 超过第三标注1/4 圆极点C 为强阳性；如在结核菌皮试判断时，根据皮丘硬结直径的圆形范围进行判断， 第四标注1/4 圆0.5 cm 即极点D内为阴性，0.5～1 cm 即极点D-E 为弱阳性，1～2 cm即极点E-F 为阳性， 超出2 cm 即极点F 范围为强阳性，或超强阳性。

2.2.5 评价皮试结果差错率 第1 次皮试判断完毕后再观察30 min 后，再次由同组2 人交替核对皮试结果，进行第2 次皮试结果判读。 经过2 次检测（间隔30 min）判读出皮试阳性的例数。 其中，第1 次阳性者第2 次阴性为假阳性者， 第1 次阴性者第2 次阳性为假阴性者，均为皮试结果判断差错例数[7]，皮试差错率=（假阳性数+假阴性数）/总例数×100%。 在2 次皮试判读阳性患者禁用皮试药物外， 其余患者给予相应药物治疗。本研究观察7 d 内颜面手背、胸前、用药局部或全身多处搔痒、皮疹，头晕、咳嗽、胸闷及休克等严重或轻微过敏症状， 追踪患者的药物安全性结果。

2.2.6 评价护士使用满意度 参考李鹤等研究自制护士满意度问卷[8]。 调查医院100 名临床护士对2种皮试测定和判读中的工作满意度， 包括操作前准备、耗时长久、操作便利性、准确性、安全性。 以Likert 5 级评分法进行评估，5 分表示极度满意，1 分表示极度不满意。比较观察组护士使用前后的满意度，问卷内容效度（content validity index,CVI）为0.9，Cronbach α 系数为0.841。

2.3 统计学处理 课题相关数据采用SPSS 21.0 进行处理分析。 计量资料以±S 表示，采用独立样本t检验及配对t 检验； 计数资料采用χ2检验进行比较。 P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组皮试结果判断差错比较 观察组筛选出皮试差错例数（假阳性者和假阴性者）43 例明显少于对照组的118 例，2 组皮试结果判断的差错率比较具有统计学意义（P<0.001）。 见表1。

表1 2 组患者皮试结果判断差错率比较

3.2 皮试不良反应发生情况 所有皮试结果阴性的患者，给予相应药物治疗后随访观察7 d，数据显示，2 组研究期间均未发生严重的过敏不良反应，而轻微不良反应的仅有胸闷、 咳嗽表现，2 组各为1例，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.985）。

3.3 皮试圆尺使用前后满意度评估比较 共发给观察组临床护士调查问卷共100 份，收回100 份，回收率达100%。 使用后的满意度要明显好于使用前（P<0.001），见表2。

表2 观察组护士使用前后满意度比较（±S，n=100）

表2 观察组护士使用前后满意度比较（±S，n=100）

时间使用前使用后t P操作准备3.63±0.89 4.53±0.62 8.298<0.001耗时长久3.27±0.91 3.93±0.79 5.477<0.001操作便利性3.61±0.91 4.37±0.70 6.620<0.001准确性3.93±0.87 4.40±0.86 3.842 0.002安全性3.88±0.83 4.40±0.89 4.273<0.001总体评分18.32±4.41 21.63±3.86 5.648<0.001

4 讨论

4.1 应用皮试结果可视窗判断圆尺可提高护理质量，确保患者安全 尽管皮试结果的判断差错可能与工作经验、测量方法、药物配置浓度、个体差异及周围环境等多重因素有关，但如果拥有客观的测量工具，或许不失为一种有效的质量改善与提升方法[9-11]。本课题研究中，判断皮试结果，是在执行医嘱之前，不影响到临床安全， 所有患者经药物治疗后随访安全性，没有发生非常严重的过敏反应，仅2 例患者出现胸闷、咳嗽表现。 通过皮试结果差错率的分析，发现相比于传统目测的方法， 经皮试结果可视窗判断圆尺判读皮试结果准确性高， 本研究显示差错率为4.6%，即出现假阳性和假阴性的情况是明显减少的。研究发现皮试结果可视窗判断圆尺判读能够能够同时满足青霉素、头孢类抗菌药，破伤风抗毒素以及结核菌素试验皮试结果的判断， 其在圆形刻度划分为互不重叠的三大区域，清晰简洁，避免主观判断所致的皮试假阳性率，使皮试判断更加科学、客观、可信，这也是观察组判断差错率好于对照组的原因。此外，考虑皮试判断圆尺判读中差错的发生可能跟过敏迟缓反应有关，所以，需做皮肤过敏试验前，一定要仔细询问本人过敏史，做好健康宣教工作，并对2 组研究对象持续观察7 d 过敏症状， 追踪患者的药物安全性结果。 而且，如在抗菌药皮试中，皮试区域红晕直径>1 cm，将会被判读为“过敏”的结果，也导致该类患者在治疗时选择范围变窄， 给临床合理经济治疗带来困扰。 因此，本研究认为，该皮试结果可视窗判断圆尺的准确性对指导临床治疗具有一定的价值。

4.2 应用皮试结果可视窗判断圆尺能提高护士工作效率及满意度 本研究的皮试结果可视窗判断圆尺主体设计为圆形，能有效避免割伤、刺伤，保障医疗安全；采用PVC 材质制作，轻便且易于携带。圆尺具备刻度测量部分和可视窗部分， 用于皮试皮丘的肉眼对比观察，直观明了，对比突出，使得不具备医学知识的患者也能够清楚的理解皮试结果， 更让患者具有一定的参与感，增强信任感。在观察组护士使用前后满意度比较中，通过操作准备、耗时长久、操作便利性、准确性、安全性5 方面维度进行比较，使用后较使用前评分显著提高， 说明临床护士满意度更高。同时，可测量部分设有不同皮试类型的直径范围比对区域，能够减少寻找最长直径的步骤，更加简单，快速，提高了临床护理工作效率。 该皮试结果可视窗判断圆尺能非常方便的利于年轻护士快速掌握方法并正确判断皮试结果， 避免了目测的主观判断导致皮试假阳性率的发生。

4.3 应用皮试结果可视窗判断圆尺能提升责任能力，激发创新意识 该皮试结果可视窗判断圆尺的临床应用，强化了护理工作中的“三查七对”工作标准，减少了护理相关差错和纠纷的发生；并且，在本研究中主管护师或者科室护士长的监督及质量把关下，前期进一步强化皮试操作流程的培训与考核，使得整个科室皮试操作等相关护理流程的规范和提高了临床护理安全意识， 增强护士的工作责任心。 并且， 本研究是在基层医院临床护理工作中的创新设计临床应用， 进一步激发了大量年轻护理工作者的创新意识，增加了工作的互助性和愉快感，使团队合作精神有一定程度的提高。同时，该皮试结果可视窗判断圆尺的设计理念对其他种类的皮试判断如蛇毒血清皮试尺的设计也具有借鉴意义。最后，防范临床护理差错仍是一项任重道远的工作， 未来将从智能化皮试标尺的设计上继续研究， 以期努力将护理差错降到最低点。