老年人内在能力的研究进展

唐琳熙，李春玉，于玲玲，陈琦琦，张彩元

延边大学护理学院，吉林延吉 133002

人口老龄化已成为我国的新国情，据预测，我国65岁及以上老年人口将持续增长到21 世纪50 年代后期，达到4.02 亿，占到总人口规模的32.80%，届时将迈入超老龄社会[1]。人口老龄化所带来的健康问题日益严峻。世界卫生组织在《关于老龄化与健康的全球报告》（2015）中倡导实施健康老龄化战略,报告的核心是“健康老龄化”的新概念模型。 这种基于功能的方法并非从有无疾病的角度来考虑健康老龄化问题，而是着眼于培养和维持老年人的内在能力（intrinsic capacity, IC），达到良好的功能发挥，使老年人完成他们所重视的事情[2]。而功能发挥的关键要素之一就是较高的内在能力，内在能力在预测老年人的健康结局方面具有重要作用，内在能力概念的提出，极有可能改变目前临床实践的方式，从以疾病为中心转变为以功能为中心的医学模式，通过克服影响疾病结构的多种限制，采用一种更加积极主动和基于功能的方法，促进个体达到最佳健康状态[3]。增强和维护老年个体的内在能力被视为促进健康老龄化的重要干预措施[4]。 目前，国际上针对内在能力的研究已广泛开展，而国内对于内在能力的研究甚少。 该综述对内在能力的概念、理论模型、测量工具、影响因素以及干预措施进行综述，以期为我国健康领域开展以优化老年人内在能力轨迹为中心的综合性卫生保健服务提供理论依据。

1 内在能力的概念界定及内涵

内在能力最初用于生物学中描述植物光合作用中所储备的能力[5]，而后拓展至物理学、遗传学、生理学、老年学、医学等领域，不同领域根据自身学科的特点赋予其不同的含义。世界卫生组织在《关于老龄化与健康的全球报告》（2015）中将内在能力定义为个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合，代表了个体一生中可以利用的资源量[6]。 这是健康领域内的一个全新概念，其目的是透过生命历程的视角，纵向观察个人的轨迹，建立一个与个人功能状态相关的多维指标，随着时间的推移对其进行跟踪并加以干预，助力健康老龄化的实现。作为一种动态结构，内在能力随时间变化的轨迹可在个人或人群水平上对其进行跟踪和监控，并且基于一种服务整合和多学科性的新型医疗模式，致力于提供以人为中心的护理计划，并制定个体化的护理措施，以逆转、减缓或阻止内在能力的损失[7]。在世界卫生组织的推动下，内在能力的相关研究受到各国学者的重视。Belloni G 等[8]认为内在能力作为新兴的概念，其更为强调积极属性，关注老年人的功能而非缺陷，侧重于衡量个体的剩余生物能力，而不是其损伤或缺陷。 Woo J[9]认为内在能力这一概念适用于整个生命过程， 可以涵盖虚弱的概念，但不等同于虚弱，内在能力包含对个体健康状况影响最大的多个生理领域， 以及使内在能力轨迹发生偏差的因素，当处于衰老的下降轨迹阶段时，内在能力的剧烈下降就会产生虚弱。 国内学者张文娟等[10]认为内在能力是一种衡量个体健康程度的健康标准，反映了潜在的健康状况和躯体功能，体现了个体在不同范畴完成各种事务的能力，是对个体整体健康状况的单一度量。目前，在健康老龄化领域中， 内在能力定义尚未达成统一，但从整体来看，世界卫生组织对于内在能力的定义在各国学者间应用最为广泛。

2 内在能力的核心领域

内在能力作为个体所有身体机能和精神能力的组合，需要多种健康特征才能全面描述其整体的生理和心理状态。在人口水平上，从成年中期开始，内在能力总体上呈下降趋势，但并非一成不变，存在潜在的恢复，在接近生命终点时，大多数老年人在内在能力方面经历了显著的损失。Welch V 等[11]基于循证的方法评估现有的健康、社会护理和技术干预的证据，将内在能力的领域划分为8 个部分，包含：①精神状态；②感觉功能和疼痛；③神经肌肉骨骼功能；④语音和表达能力；⑤心血管、血液、免疫、呼吸功能；⑥消化、内分泌、代谢功能；⑦泌尿、生殖功能；⑧皮肤系统功能。 Cesari M 等[12]在世卫组织公布的《国际功能、残疾和健康分类》[13]（international classification of functioning, disability and health ,ICF）以及生物学理论[14]的基础上，并结合现有的证据，提出了5 个不同的领域作为定义内在能力框架的主要内容，见图1。 这五个部分分别为：认知（cognition）、心理（psychological）、感觉功能（sensory function ）、活力（vitality）和活动（locomotion）5 个部分的整体。 并且这5 个部分之间并非孤立存在，而是相互作用、相互影响，共同对个体的健康状况进行描述。除5 大部分之外，Cesari M 等[12]还提出了可能存在的子域。 目前世界卫生组织采用了该结构模型，将其作为内在能力进一步研究的基础。

3 内在能力的测评工具

图1 构成内在能力结构的五个领域及可能的子域

目前尚未开发出直接测量内在能力的单一工具，世界卫生组织在其发布的《guidance on person-centred assessment and pathways in primary care》[15]中提出了基于社区的内在能力方法，采用对内在能力的5 个领域分别测量的方法，现将各领域常用工具总结如下：在认知层面，采用简易认知评估量表、蒙特利尔认知评估量表、简易精神状态评价量表、全科医生认知功能评估量表进行评估；在心理状态层面，采用患者健康问卷抑郁量表、简版老年抑郁量表等工具；在活动能力层面，采用简易体能状况量表（short physical performance battery ，SPPB)、日常生活能力量表等工具；在活力层面，采用简易营养评价法、社区老年人营养饮食评估量表、65 岁以上老人简易评估问卷（short nutritional assessment questionnaire 65+，SNAQ65+)等工具；在感官能力（视力和听力）层面，视力的评估可使用世界卫生组织简单眼图（WHO simple eye chart），对于听力状况的评估可分为初步筛查和使用专业设备的筛查，初筛包括耳语、听力筛查和自动化的基于应用程序的数字噪声测试，基于手机应用程序的测量，使用专业设备的综合评估，主要为3 种方法，纯音测听、语音测听以及鼓室图。

除世界卫生组织外，各国学者也在积极探索内在能力的评估方法。 Stephens C 等[16]通过疾病诊断的个数来评定内在能力，共包含14 种疾病，分别是关节炎或风湿病，颈部或背部疾病，糖尿病，残疾，心脏病，高血压，抑郁及其他精神疾病，呼吸系统疾病，睡眠障碍，中风，活动性或慢性痛风，活动性/慢性肝炎，肝硬化或其他肝脏疾病，癌症。总分在0～14 之间，每确定一项疾病得分为0分，分数越高，说明所患疾病越少，内在能力越高。 Prince等[17]在一项针对8 个国家17 000 多名老年人内在能力的队列研究采用了如下方法:活动能力的测量使用定时步行测试，如果老年人在16 s 内步行5 m，以正常速度转弯并返回起点，视为活动能力良好；活力状态采用了简易营养评价法中的指标；感官功能（视力和听力）的测量采用老年人未自我报告视力和听力在某种程度上影响其日常活动且测试者未将其认为视力障碍和听力障碍时，视为良好；认知能力采取社区痴呆筛查量表（community screening instrument for dementia ，CSI-D)进行评估； 心理能力采用EURO-D 抑郁量表进行评估。Beard JR 等[18]运用英国老龄化纵向研究对内在能力的结构进行评估，针对内在能力的5 个域采取不同的方法：活动能力采用简易体能状况量表（SPPB）；认知能力通过测试流畅性、延迟言语记忆和注意力3 项认知功能测得，心理状态通过流行病学研究中心抑郁量表(center for epidemiological survey, CES-D)测量；感官能力（视力和听力）采用自制问卷的老年人自我报告的方式测得；活力通过血样检测（DHEA、IGF、血红蛋白等）以及第一秒用力呼吸容积（FEV1）以及握力测得。 Gonzalez-Bautista E等[19]研究表明，内在能力的测量缺乏统一的标准，多数研究通过对内在能力的5 个领域逐个测量，而内在能力的结构本质上是综合的，因此应采用综合的方法评估内在能力的整体分数。内在能力测量得出其特定领域的分数，但也要得出内在能力整体指数，亟需确立内在能力标准指数。 翟振武等[20]研究认为健康的本质是功能的实现，现有的老年人健康状况的测量工具，多沿用传统的健康测量指标，缺乏对于老年人的内在能力和功能发挥程度的考察，减少生理生化指标的测量，建立一种以老年人功能为核心，以体育活动为测量形式的指标体系，更为简便易行，能够更加客观真实地反映内在能力和功能发挥程度，可能是一种较为科学的测量方法。综上，有关内在能力的评估，国内外并未达成共识，有必要进一步测试不同的测量方法，以提高不同环境中的有效性和实施性。 建立标准的内在能力量化程序，将为其在流行病学、护理学、临床医学等多个领域的应用铺平道路，也将推动内在能力的深入研究。

4 内在能力的影响因素

4.1 人口学因素

影响老年人内在能力的主要因素包括性别、年龄、文化水平、经济状况等。 世卫组织研究表明[21]，内在能力并非是一成不变的，大部分老人呈现随着年龄的增长而下降的趋势，这是潜在疾病和衰老过程的结果。 Beard JR等[22]研究发现，总体而言，老年男性内在能力各领域水平均高于女性；内在能力随年龄增长呈下降趋势；文化程度与较高水平的内在能力水平成正比； 养老金总额越高，则老年人的内在能力表现越好。 内在能力水平受到个体社会经济环境的影响。 Calder PC 等[23]研究表明，较差的健康结果、早期发病率和社会经济地位较低之间存在联系，与生活在经济发达地区的老年人相比，生活在贫困地区的老年人健康状况更差， 疾病风险因素更高，认知功能更差。

4.2 健康因素

老年人营养水平、炎症反应、心血管疾病、握力、平衡能力等特征均可对其内在能力产生影响。Kalache A 等[24]研究发现大多数老人存在微量营养素摄入不足的问题，这影响了老年人的认知功能和心理健康，通过均衡饮食，使用营养补充剂，能显著增强老年人的内在能力。Giudic KV等[25]研究发现慢性低程度炎症反应以及高同型半胱氨酸血症可能作为内在能力的预测因子，当二者出现时，会对老年人的内在能力造成损害，使内在能力呈现逐年下降的趋势。 Charles A 等[4]发现平衡能力与内在能力有着相关性，这可能是由于平衡能力与跌倒间存在紧密联系，当平衡能力较差时，跌倒的发生率增加，从而造成内在能力水平的下降。 Ramirezvelez R 等[26]研究表明，老年人握力的大小对其内在能力有着重要影响，握力较小的老年人容易出现认知能力下降、增加患心理疾病的风险等，造成内在能力水平的下降。Calder PC 等[23]每个组织、器官或系统可被视为具有使其能够执行其结构和功能角色的内在能力。这种能力通常与存在的功能单元或细胞的数量有关，例如肾脏中肾单位的数量、胰岛的数量或骨骼中沉积的矿物质的数量等。衰老导致这些功能单位的丧失，当达到一定的低水平时，生理功能的下降会导致发病。

4.3 生活方式和行为因素

吸烟、过量饮酒、饮食不合理、运动不足、睡眠等容易导致慢性疾病的发生，进而影响内在能力。Lu P 等[27]研究表明生命中任何阶段的健康状态都是整个生命周期中经历的累积因素的产物，老年人的健康促进可以通过鼓励良好的健康行为，特别是控制体重和适度的体育锻炼。 Valenzuela PL 等[28]研究表明，经常体育锻炼的老年人，其生活自理能力更高、更少出现衰弱的状况，内在能力维持在较高水平。Partridge E 等[29]认为高血压、糖尿病和脑萎缩的减少，认知能力的改善，癌症和心血管疾病病死率的降低，都可以通过改变生活方式来实现，包括增加锻炼、减少食物摄入和肥胖等，针对生活方式的预防性干预，可减缓老龄化的特定影响，减少疾病发生和维持正常的功能水平，持续收益更好。

4.4 社会和环境因素

老年人的居住环境、社会关系、安全保障、社会保障等社会特征均可对内在能力产生影响。 Stephens C 等[16]研究表明老年人拥有适老化设计的居住环境可营造年龄友好的社区氛围，为老年人的出行、锻炼、社会参与等创造了便利条件，对内在能力的活动能力、认知水平等多个维度都有促进作用；良好的邻里关系，减少了老年人的孤独感，降低了心理问题发生的机率；安全的社会氛围以及社会经济地位等与老年人的健康相关生活质量密切相关。Welch V 等[11]研究认为在整个生命过程中，暴露和环境影响的累积会影响不同风险因素的发展，这些因素会导致慢性疾病、伤害等问题，从而导致内在能力下降。 孟欣宇等[30]研究表明我国老龄化受到城乡二元结构的影响，农村老年人多以务农为主，劳动强度大、关节负荷重，这使得农村老年人运动功能障碍的发生率为30.22%，远高于城市老年人。

5 内在能力的干预措施

由于内在能力这一概念尚处于发展之中，国内外对于内在能力的干预措施大多停留在理论层面。老龄人口的健康和社会需求往往是复杂和持续的，将内在能力概念引入临床实践，将把医疗护理的重点从个体的疾病转移到个体的能力；从在特定时间点诊断疾病转移到监测个体在整个生命过程中的健康和能力轨迹，并且在生命历程的任何时候都可以通过干预来增加内在能力[21]。 内在能力基于与个体衰老的连续过程相一致的纵向模式而构建，即使在缺乏特定临床症状的情况下，针对内在能力的降低仍可采取补救性或恢复性干预。 为此，世界卫生组织发布了《老年人综合护理—管理内在能力下降的社区干预指南》，旨在为卫生保健专业人员提供基于循证医学证据的预防、延缓或逆转内在能力衰退的建议，其宗旨是在社区环境下，坚持以人为中心的原则，采用多学科方法进行综合干预，提高健康老龄化水平，其具体干预措施见表1。

除世界卫生组织外，各个国家和地区的学者也在积极探索内在能力的干预措施。Wang J 等[31]认为在临床环境中将关注点从疾病转移到内在能力对护理实践有重大影响，应在住院早期准确评估老年人的内在能力水平，这对于计划和实施维持其内在能力干预措施至关重要，护士在协调必要资源方面发挥关键作用，促进体力活动和营养是增强体质和延缓衰弱发展的有效途径，有效的综合护理模式包括多学科病例管理，其中护理、医生、药师、社会工作者等都为护理计划提供支持，护士应协助老年人做好出院规划，如传授患者和家属自我管理疾病状态的基本技能和知识等措施，以保持和延缓内在能力的衰退。 Gutiérrez-Robledo LM 等[32]研究表明非稳态负荷水平与内在能力存在负相关，非稳态负荷是指机体偏离自身稳态的程度，是应激系统的一种作用机制，在个体遗传因素、社会决定因素以及环境因素影响下的生物学表现结果；在非稳态负荷的长期作用下，个体的各系统的生理功能受到负面影响，通过医学干预的手段，如靶向治疗，对非稳态负荷进行干预，能够潜在地改善老年人的内在能力，从而老年个体减少向疾病和失能的发展的可能。 Gore PG 等[33]基于与年龄相关的功能衰退层次的相关研究，提出了功能衰退压缩框架（compression of functional decline,CFD），认为老龄化的进程是可塑的，可按照能力丧失的层次结构，可分为4 个阶段干预，第一阶段为防止再次衰退，可采取肌肉力量的锻炼，提高机体的耐力、平衡和柔韧性；第二阶段为重新激活，如恢复某种能力，采取定向训练等；第三阶段为补偿技术，如应用手杖等辅助工具使老年人恢复行走等； 第四阶段为个人支持，严重失能的老年人，由他人提供照料。 我国香港地区通过为社区老年人设计新的初级保健系统来促进内在能力[34]，整合老年人的医疗和社会服务，在香港试行一种早期发现问题的阶梯式护理方法以及后续行动指南，以便在社区进行管理，减少对医院系统的依赖，该模式的主要特征包括坚持以人为本、增强护理接受者的权能、组建多学科团队以及促进正式和非正式护理人员之间的合作，主要措施为使用病例管理方法支持社区中的体弱老年人，支持非正式护理人员，为慢性病患者提供的最佳生活方式和疾病控制方案，以及在日托设施中预防衰退和恢复身体和（或）精神功能等。

6 小结及展望

内在能力作为一种代表个体身体机能和脑力的个体特征，具有推动反应性医学模式向预防性医学模式的转变的潜力，在临床治疗、预防保健、社会医学、老年医学等领域都有广阔的应用前景。作为一个较新的领域，国外针对内在能力开展了多方面的研究，而国内该领域研究尚处于探索阶段。我国现有研究可能存在以下几点不足：①国内对老年人内在能力的相关研究数量极少，该领域尚未引起国内学者重视；②现有的研究数量领域较为狭窄，仅有的研究多从人口学和流行病学的角度出发，探讨老年人内在能力的整体现状，缺乏对老年人内在能力的组成成分、测量方法、影响因素等的具体研究；③较少涉及内在能力的干预研究。 因此，我国学者可在国外研究的基础上，根据我国国情，把握老年人内在能力的可控因素，探讨制定具有科学性和适用性的干预措施，以提高我国老年人的内在能力水平，促进健康老龄化。

表1 世界卫生组织内在能力推荐干预措施