结直肠息肉、结直肠癌的特点及与幽门螺杆菌感染相关性的研究

王巧云， 章礼久， 宋莎莎

安徽医科大学第二附属医院消化内科，安徽 合肥 230601

近年来，随着人们饮食结构及生活习惯的改变，结直肠癌的发病率越来越高，研究表明，结直肠癌全球发病率和病死率占全部肿瘤第4位，我国的发病率为第3位[1]，而结直肠息肉尤其是腺瘤性息肉被认为是典型的癌前病变。结直肠息肉是起源于结肠黏膜表面的隆起，好发于结直肠各个部位，其病理类型通常分为炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉。其中腺瘤性息肉非常普遍，并且与年龄(尤其>60岁个体)、性别(男性发生率较女性高)、家族史(一级亲属患结直肠癌)相关。20世纪就有学者研究发现，有 50%～70%的结直肠癌来源于结直肠腺瘤，而结直肠腺瘤发生癌变的几率可达9.0%，整个癌变过程约需要10年[2]。近年来有学者研究发现，结直肠息肉、结直肠癌患者H.pylori感染率明显高于正常人群，差异有统计学意义[4-7]。但也有少数学者研究发现，结直肠息肉、结直肠癌患者H.pylori感染率较正常人群并无差异[8-9]。为进一步探讨结直肠息肉、结直肠癌的特点及其与H.pylori感染的相关性，本研究回顾性地分析了460例患者结直肠息肉、结直肠癌的临床与病理特点及H.pylori感染情况，旨在为临床进行预防性诊治，降低结直肠息肉癌变率提供证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入标准：选取2018年7月至2020年9月于安徽医科大学第二附属医院同时行结肠镜检查及H.pylori血清学抗体检查患者，结肠镜检查发现有息肉或癌变，均常规取活检，病理证实为结直肠息肉或结直肠癌。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)有家族性腺瘤性息肉家族史、炎症性肠病、腹部手术史；(3)曾行H.pylori根除治疗；(4)长期服用非甾体抗炎药、质子泵抑制剂或糖皮质激素；(5)有其他部位恶性肿瘤，曾行放射、化学疗法及其他特殊治疗者不纳入研究对象。

1.2 研究方法回顾性分析所有研究对象的肠镜、H.pylori感染情况和病理组织学结果，并根据肠镜及病理结果分为结直肠息肉组、结直肠癌组和正常对照组。其中结直肠息肉组研究指标为息肉的发生部位、大小、数量、病理组织学类型及H.pylori感染情况。结直肠癌组研究指标为肿瘤的发生部位、大小、分期、病理组织学类型及H.pylori感染情况。

1.2.1 结肠镜检查：均采用Olympus CF结肠镜进行常规检查及诊疗。

1.2.2H.pylori抗体检查：所有对象均进行血清学H.pylori-IgG检查，使用MP生物医学亚太私人有限公司H.pylori-IgG抗体检测试剂盒(胶体金法)检测，H.pylori-IgG阳性定义正在感染或过去感染过H.pylori。

1.2.3 病理学检查：将摘除或切除的息肉固定送检，由我院病理科医师作出诊断。

2 结果

2.1 一般资料根据纳入及排除标准，共纳入460例患者，其中结直肠息肉组254例，男177例，女77例，年龄(55.29±12.30)岁(18～88岁)。结直肠癌组56例，男37例，女19例，年龄(62.95±12.62)岁(20～88岁)。正常对照组150例，男76例，女74例，年龄(53.41±15.53)岁(19～85岁)。结直肠息肉组、结直肠癌组年龄均高于正常对照组，差异有统计学意义(F=16.91，P<0.05)。三组之间性别差异无统计学意义(F=3.584，P>0.05)。

2.2H.pylori感染率结直肠息肉组中，H.pylori阳性128例，阴性126例，H.pylori感染率为50.4%。结直肠癌组中，H.pylori阳性33例，阴性23例，H.pylori感染率为58.2%。正常对照组中，H.pylori阳性53例，阴性97例，H.pylori感染率为35.3%。结直肠息肉组和结直肠癌组的H.pylori感染率及男性比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 H.pylori感染率及H.pylori阳性患者性别、年龄分布Tab 1 H.pylori infection rate and gender and age distribution

2.3 结直肠息肉初发组及复发组H.pylori感染率另将结直肠息肉组分为初发组和复发组。其中初发组患者160例，H.pylori阳性70例，阴性90例，感染率为43.8%；复发组患者94例，H.pylori阳性58例，阴性36例，感染率为61.7%。复发组H.pylori感染率明显高于初发组，差异有统计学意义(χ2=7.634，P=0.001)。

2.4 结直肠息肉组临床及病理特征与H.pylori感染的关系254例结直肠息肉患者中，按照不同部位、大小、数量、病理类型分亚组，各亚组之间H.pylori感染率差异均无统计学意义(P均>0.05)(见表2)。

表2 结直肠息肉组临床及病理特征与H.pylori感染的关系Tab 2 Relationship between clinical and pathological characteristics and H.pylori infection in colorectal polyps group

2.5 结直肠癌组临床及病理特征与H.pylori感染的关系根据结直肠癌的部位、大小、分期、病理类型分亚组进行统计分析，结果显示，56例结直肠息肉患者中，各亚组之间H.pylori感染率差异均无统计学意义(P均>0.05)(见表3)。

表3 结直肠癌组临床及病理特征与H.pylori感染的关系Tab 3 Relationship between clinical and pathological characteristics and H.pylori infection in colorectal cancer group

2.6 结直肠息肉和结直肠癌发生危险因素的Logistics回归分析为进一步探讨性别、年龄、H.pylori感染与疾病发生关系，我们以性别(赋值：男=1，女=0)、年龄(连续变量)、H.pylori感染(赋值：阳性=1，阴性=0)为自变量，结直肠息肉、结直肠癌(赋值：是=1，否=0)为因变量，通过单因素Logistics回归分析，结果显示：年龄、性别、H.pylori感染与结直肠息肉、结直肠癌的发生均有关。再将上述因素作为协变量纳入回归方程，进行二元Logistics回归分析，结果显示：年龄、性别、H.pylori感染均是结直肠息肉和结直肠癌发生的独立危险因素(见表4～5)。

表4 影响结直肠息肉或结直肠癌发生的Logistics单因素回归分析Tab 4 Logistics single factor regression analysis of influencing colorectal polyp or colorectal cancer

表5 影响结直肠息肉或结直肠癌发生的Logistics多因素回归分析Tab 5 Logistics multivariate regression analysis affecting the occurrence of colorectal polyps or colorectal cancer

3 讨论

H.pylori是一种一端有鞭毛的微需氧革兰氏阴性螺旋状细菌，1983年被澳大利亚学者Marshll和Warren发现。其对消化系统病变，如消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃癌等疾病的发生发展中的作用已得到世界公认[3]。近年来，H.pylori感染与结直肠息肉、结直肠癌的关系也越来越受到国内外学者的关注，但尚无定论。大多数研究表明，H.pylori感染可能是结直肠肿瘤发生的危险因素[4-7]，但也有部分学者认为H.pylori感染与结直肠肿瘤无相关性[8-9]。出现分歧的原因可能有以下几点：(1)环境因素；(2)样本量差异；(3)H.pylori感染测量方式不同；王勇[10]研究表明，血清学H.pylori抗体检测与14C检测结果中度一致，其中14C检测灵敏度高，特异度低，一次检测易出现漏诊；而血清H.pylori抗体检测因高度敏感，不仅可以检测出现症感染，也可提示既往感染情况。本研究中，考虑结直肠息肉、结直肠癌的发生发展是一个长期的过程，需检测H.pylori长期定植情况。14C呼气试验结果与受试者配合度有一定的关系，试验结果受到的干扰因素较多。故本研究选用血清学H.pylori抗体作为判定H.pylori感染依据。

据流行病学统计，我国自然人群H.pylori感染率为50%～60%。近年来，对上海市区域性体检人群调查显示，H.pylori检出率为30%～40%，较前有所下降[11-12]。本研究中正常对照组H.pylori感染率为35.3%，结直肠息肉组H.pylori感染率为50.4%，结直肠癌组H.pylori感染率为58.2%，与近几年的文献基本相符。此外，在数据收集的过程中，我们发现部分患者反复发生结直肠息肉的同时反复感染H.pylori，或难以根除。此处反复感染的定义为既往H.pylori根治成功(复查14C呼气试验阴性)的患者经过一段时间后再次出现H.pylori感染(14C呼气试验阳性)。难以根除的定义为H.pylori感染的患者通过四联疗法治疗2周后复查14C呼气试验仍为阳性，部分患者经过药物调整二次根除治疗仍然失败。因此，进一步探究二者关系，我们设立初发组及复发组，并进行统计学分析，结果显示，复发组的H.pylori感染率高于初发组，差异有统计学意义。该结果进一步证明了H.pylori感染参与了结直肠息肉的发生发展过程。

本研究中，结直肠息肉组、结直肠癌组的H.pylori感染率均高于正常对照组，呈递增趋势，差异有统计学意义。Logistic回归分析结果显示，年龄、性别、H.pylori感染均是结直肠息肉及结直肠癌的独立危险因素。男性H.pylori感染率高于女性，且随着年龄的增长，H.pylori感染率呈上升趋势，这可能与接触人群多、括约肌松弛、免疫功能下降等因素有关[13]。但不同部位、大小、数量、病理组织学类型的结直肠息肉患者其H.pylori感染无差异；结直肠癌的部位、大小、分期、病理类型与H.pylori感染无关。这与王韶英等[14-16]的研究结果一致。

目前H.pylori感染引起结直肠息肉、结直肠癌的机制尚未明确，结合既往文献报道，考虑与以下因素相关：(1)高胃泌素血症。感染H.pylori后，其可经尿素酶水解尿素来增加体内产氨，降低胃内 pH 酸度值，胃酸对胃窦G细胞负反馈作用减弱，导致高胃泌素血症。升高的胃泌素不但具有调节胃酸分泌和刺激黏膜增生的作用，还可以促进消化道肿瘤细胞增殖和转移[17-19]。(2)环氧合酶-2(COX-2)水平升高。H.pylori感染、胃泌素作用于肠上皮细胞可促进COX-2形成，COX-2可能通过促进原癌基因表达，促进肿瘤血管生成，抑制肿瘤细胞凋亡等作用来促进结直肠肿瘤的发生发展[20]。(3)炎症刺激。有研究报道，结肠癌组织中的H.pyloriDNA阳性率高于正常组织，提示H.pylori可能对肠道有直接刺激作用[21]。H.pylori自身释放的多种毒素，特别是空泡毒素A(Cag-A)引起的炎症反应可能是诱发结直肠肿瘤的原因。(4)肠道菌群失调。长期H.pylori感染引起的胃炎会导致腺体萎缩及胃酸减少，而胃酸减少可能导致肠道菌群失调，从而促进结直肠肿瘤的发生。

本研究是以医院为基础的回顾性研究，故存有一定的局限性。第一，吸烟、饮酒、体质量指数、饮食习惯、高脂血症等是结直肠肿瘤发生的影响因素，因缺乏相关资料，上述因素未纳入研究，可能干扰研究结果。但既往有资料表明，调整上述混杂因素后，结果无改变[22]。第二，本研究的相关资料均是从既往病例中调取，临床医师、内镜医师、病理医师的不同可能使资料本身存在差异。第三，结直肠癌组病例数量较少，其统计结果可能会有偏差。第四，本研究采用血清学H.pylori抗体检测H.pylori感染，未进行定量检测。下一步可以增加样本量，排除混杂因素，同时采用14C呼气试验联合血清学H.pylori抗体检测等方式进行定量测定，提高实验的准确性。

综上所述，H.pylori感染可能与结直肠息肉及结直肠癌的发生具有密切关系，年龄、性别、H.pylori感染是结直肠息肉、结直肠癌发生的独立危险因素。但H.pylori感染与结直肠息肉、结直肠癌的部位、大小、病理类型等因素无关。因此对于H.pylori感染患者，尤其是根除困难者，应定期行肠镜检查；H.pylori阳性患者肠镜发现息肉应及时行内镜下治疗。且根除H.pylori感染可能是结直肠息肉、结直肠癌更早期的预防手段之一。