C反应蛋白联合WFNS分级系统评估动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后的价值

郑永科 顾南媛 裘凯 潘璐 曾龙欢

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal sub⁃arachnoid hemorrhage，aSAH）是临床常见的神经系统急症之一，致残致死率高，其发病率约占脑卒中患者的5%[1，2]。早期预测患者的临床预后对指导临床治疗具有十分重要的意义。世界神经外科联盟（world federation of neurosurgical societies，WFNS）分级量表是临床上评估aSAH患者临床预后的重要指标，但作用有限，易受镇静药物、机械通气等因素干扰[3]。随着现代医学的发展，一些具有预测价值的生物标志物受到广泛关注。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是急性期炎症相关蛋白，检测方便，重复性好，可以反映机体炎症反应情况。既往研究发现，血清CRP水平能够反映自发性脑出血和颅脑损伤的严重程度[4]。故本次研究通过分析69例aSAH患者临床资料，探讨血清CRP联合WFNS分级量表在预测aSAH患者临床预后中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年1月期间浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的aSAH患者69例作为研究组，其中男性44例、女性25例；年龄36～79岁，平均（55.96±11.79）岁。纳入标准为：①头颅CT确诊为蛛网膜下腔出血；②年龄18岁～75岁；③入院离发病时间不超过24 h；④脑血管造影示明确的动脉瘤；⑤患者或亲属签署知情同意书。排除标准为：①既往脑梗死、脑出血病史；②既往其他系统性疾病，包括尿毒症、肝硬化、恶性肿瘤、慢性心脏病、慢性肺病等。同时选择同期在该院健康体检者72例作为对照组，其中男性41例、女性31例；年龄38～82岁，平均（56.21±12.44）岁。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 采用免疫比浊法检测研究组和对照组入院时血清CRP水平。研究组患者随访至死亡或发病后6个月，采用格拉斯哥预后量表进行预后评估，≥4分为预后良好组，＜4分为预后不良组。收集预后良好组和预后不良组患者的相关指标，包括人口统计学指标、生化临床指标以及病史资料等。

1.3 评价标准 WFNS分级根据世界神经外科医师联合会蛛网膜下腔出血量表[5]：Ⅰ级，格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）评分为15分，无运动障碍；Ⅱ级，GCS评分为13～14分，无运动障碍；Ⅲ级，GCS评分为13～14分，有运动障碍；Ⅳ级，GCS评分为6～12分，无脑疝体征，脑干反射正常；Ⅴ级，有脑疝体征，且脑干反射消失。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据的处理和统计分析。连续变量以均数±标准差（）或中位数（四分位数）表示，分类变量以频数和率表示。两组连续变量间的比较采用独立样本t检验或Z检验，分类变量的比较采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析CRP和WFNS分级量表在预测aSAH患者预后的价值。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组CRP水平比较 研究组和对照组CRP水平分别为（18.19±8.54）mg/L和（6.46±2.39）mg/L，研究组CRP水平明显高于对照组，差异有统计学意义（t=-11.19，P＜0.05）。

2.2 预后良好组和预后不良组一般资料比较见表1

表1 预后良好组和预后不良组患者的一般资料比较

由表1可见，预后不良组收缩压、CRP、WFNS分级、高血压、脑室内出血及脑室外引流术比例明显高于预后良好组，GCS评分明显低于预后良好组，差异均有统计学意义（t分别=-2.46、-5.31，Z=-4.51，χ2分别=6.15、5.37、5.46，Z=-4.03，P均＜0.05）。

2.3 CRP、WFNS分级及CRP联合WFNS分级对aSAH患者6个月不良预后的预测价值分析见图1

图1 ROC曲线分析结果

由图1可见，CRP预测aSAH患者不良预后的曲线下面积为0.82（95%CI 0.71～0.92，P＜0.05）；WFNS分级预测aSAH患者不良预后的曲线下面积为0.82（95%CI0.72～0.92，P＜0.05）；而CRP联合WFNS分级预测aSAH患者不良预后的曲线下面积为0.90（95%CI0.82～0.98，P＜0.05），CRP联合WFNS分级在预测aSAH患者不良预后中具有较高的价值。

3 讨论

目前临床上用于评估aSAH预后的主要方法是WFNS分级量表。WFNS分级量表是基于GCS评分的评分系统，较其他分级系统而言相对客观，准确性高，能够更好地反映患者的意识水平[6]。但WFNS分级系统易受到癫痫、镇静药物、机械通气等因素的干扰，难以准确判断患者的预后[3]。因此，临床上尚需要一种可有效预测aSAH不良预后的指标，以提高其预后水平。

CRP是一种急性期炎症反应蛋白，通常由肝脏产生，当机体发生创伤、应激、感染和炎症反应时，白细胞介素等细胞因子会促使肝细胞分泌大量CRP。因此，临床上常检测急性脑损伤患者的血清CRP水平，有利于辅助评估其预后情况。然而，CRP是一种非特异性的严重标志物，在组织损伤的情况下均可出现升高，因此，与其他临床指标联合使用，以提高其临床应用价值。目前为止，鲜有研究探索CRP联合WFNS分级系统在预测aSAH患者预后中的价值。

本次研究结果显示，aSAH患者CRP水平高于正常人群，且aSAH预后不良组CRP水平明显升高，并且WFNS分级高于预后良好组。Lasek-Bal等[7]通过临床研究发现，当发生急性脑缺血时，血管损伤导致血液进入脑室，引起大量炎症因子释放，诱发炎症性级联反应，使得血清CRP水平升高，该研究阐述了CRP在急性脑损伤中升高的可能机制，对患者的预后具有重要的预测意义。既往研究报道，aSAH合并急性肾损伤的患者血清CRP水平高于对照组，有助于预测急性肾损伤的发生[8，9]。王翠兰等[8]研究发现，aSAH合并高血糖的患者，CRP水平和WFNS分级≥Ⅲ级所占的比例明显高于非高血糖患者，并且与预后相关。

Zhang等[4]研究通过纳入123例aSAH患者，分析其CRP、白蛋白及预后之间的关系，发现CRP/白蛋白比值与WFNS分级密切相关，对3个月不良预后有较高的预测价值，说明aSAH患者CRP/白蛋白比值与疾病严重程度及不良预后有关。在本次研究中，血清CRP水平对于aSAH患者6个月不良预后有较高的预测价值，其曲线下面积与既往研究结果接近，进一步证明了血清CRP水平对aSAH的预测价值。此外，本次研究还发现，将CRP联合WFNS分级系统后，其预后价值进一步提高。这提示血清CRP水平联合WFNS分级系统对预测aSAH患者6个月不良预后有较好的临床价值。

综上所述，aSAH后6个月预后不良的患者CRP及WFNS分级明显高于预后良好者。血清CRP联合WFNS分级系统可以作为预测aSAH患者6个月不良预后的良好指标，值得进一步推广。然而，本次研究样为回顾性研究，样本量相对较小，可能存在偏倚，存在一定的局限性，尚需要大规模、多中心、前瞻性研究加以证实。