基于TQM和内审机制的全面医疗质量控制体系建设

2021-05-10张笑笑李建业袁燕狮

中国卫生产业 2021年1期

张笑笑，李建业，袁燕狮

连云港市第二人民医院医务处，江苏连云港 222003

医疗质量管理过程中，质量控制内容复杂繁多，每个专业也各不相同，常规的院科两级质控过程中，院级质控存在专职质控人员少、专业有限、无法覆盖全部质控要点、也无法完全实现内涵质控等问题，科级质控较易存在惰性糊弄、逃避自身关键问题等现象，在医院实际工作过程中为减少以上问题发生，切实提高质控工作效率，医院在不断质控探索过程中，总结经验教训，陆续借助信息化实时质控、不良事件全员上报、医疗内审队伍质控、医疗总值班每日督查、职称晋升医师归档病历质控等方式，将全面质量管理理念通过全员、全程、全时应用于医疗质量管理，因此基于全面质量管理（TQM）和内审机制构建了“三级质控，九大节点”的医疗质量控制体系，形成全面医疗质量管理模式，不断促进医院医疗质量持续改进。

1 全面医疗质量管理模式

1.1 全面质量管理概念

全面质量管理是近年来国际上许多国家改善医疗质量的重要手法之一，但在我国医院管理中以药品、护理、医疗器械TQM 研究为主[1]。全面质量管理是医疗质量控制的彻底革命，实现由事后检查为主转变为全员参加、全过程参与、预防为主、检查为辅的TQM 阶段[2]。

1.2 内审机制概念

内审亦称第一方审核，它为有效的管理评审和纠正、预防措施提供信息，其目的是证实组织的管理体系运行是否有效，常由与受审核活动无责任关系的人员进行，在医院管理过程中内审是医院管理者介入质量管理的重要形式，其目的是促进质量管理体系有效运行[3]。不仅能实现有效监督和改进，也有助于完善医院的人员机制，增强医院的向心力和凝聚力，是保证医院自身健康有序发展的内在保障[4]。

1.3 医疗质量控制体系构建

依据全面质量管理理念及内审机制要求，通过医疗质量与安全管理委员会质控决策及督导、各相关职能部门对质控问题的汇总分析监管协调、医疗内审队伍督查、科室质量与安全管理小组内部质控、科室质控员质控、医疗总值班每日质控督查、职称晋升人员归档病历质控、信息化系统实时提醒、全员不良事件上报，全面医疗质量管理模式形成了“三级质控，九大节点”的医疗质量控制体系，见图1。实现医疗质量控制全员、全程、全时覆盖；其中医疗内审队伍依托医院内审团队，实行内审全覆盖，涉及全院医疗相关所有考核单元，根据医疗质量管理办法、等级医院评审要求、互联网诊疗服务要求、各专科诊疗指南等确定内审质控标准，检查服务流程、操作规范、管理过程是否得到有效实施和持续改进[5]，成员则在全院临床医技医务人员中根据专业性、责任心、业务水平、沟通能力选拔并经过多轮专业内审培训，从成员到标准确保医疗内审队伍质控全面覆盖。

图1 基于TQM 和内审机制的全面医疗质量控制体系

2 全面医疗质量管理流程及关键步骤

2.1 管理流程

对于信息化质控提示、各类督查上报、医疗纠纷调查、院内不良事件、其他医院不良事件等暴露出的医疗质量安全问题，以及各级主管部门指令性任务要求，医务处及相关职能部门监管、协调处理并汇总上报医疗质量与安全管理委员会，确定院级年度质控目标与计划，医务处质控办专职质控员根据年度质控目标及计划进行任务分解，分别为各医疗专业内审队伍、医疗总值班、信息化系统、各科室质控设置年度质控目标及任务，其中医疗专业内审队伍还可根据不同的质控要点划分成多个质控内审组，每组设置组长一名，带领内审成员围绕质控目标记录现场审核情况并对审核结果作出客观公正的评价，就督查出的关键问题通过组内会议确定问题协调等级（院级协调、医务处协调、科内协调）一并写入内审报告，对纠正措施的实施情况及其有效性进行跟踪验证[5]，向医务处质控办做每月内审报告，因此各专业内审组可根据年度目标及年初普查结果，独立设计年度质控计划报医务处质控办审核执行。

医务处质控办每月汇总分析内审报告，明确当月全院各科室质控管理情况，并与科室月绩效考核挂钩，约谈科主任；同时医务处质控办结合信息化实时质控内容、职称晋升人员归档病历质控、医疗内审队伍月报告等质控反馈确定医疗总值班每日督查内容及医务处协调改进相关流程，对于关键质控问题，医务处质控办进一步核查确认由医务处协调或医务处及其他部门召开联席会议或报医疗质量与安全管理委员会讨论处理。

2.2 全员、全程、全时质控体现

全员质控主要体现在九大节点覆盖医院医疗质量相关全部工作人员。

全程质控主要体现在不同专业医疗内审队伍根据医疗质量管理办法、等级医院评审要求、互联网诊疗服务要求、各专科诊疗指南等内容从结构质量、环节质量、终末质量3 个方面进行策划、普查及重点督查，实现全程质量管理[6]。

全时质控主要体现在2 个方面：①信息化实时质控医保信息、欠费信息、病历书写、三级医师查房、危急值及检验检查报告等数据可抓取的内容；②通过全年无休24 h 制医疗总值班，其在执行总值班职责同时，完成医务处每周更新质控内容每日指定督查科室的查检表，查检表是医务处结合各节点质控反馈的关键问题制定的，目的是经过总值班督查控制，确保A 科暴露的质量隐患在A 科遏制，或在未暴露的B 科提前预防。

2.3 有效考核

“三级质控，九大节点”的医疗质量控制体系中最为核心的部分是医疗内审队伍，对医疗内审队伍的有效考核，可以极大激发内审队伍活力，从而进一步督促科内质控小组活动，也推动院级质控持续改进，工作质量不断提高。

考虑到医疗内审队伍成员多为兼职，且本职工作及内审工作均具有高专业性，因此借助目标与关键成果法（OKR）进行绩效考核，遵循“目标灵活、团队尽责、结果和过程导向、管理公开”评价理念，以服务医院发展战略、促进质量持续改进作为评价原则，将调动内审员的工作主动性作为主要的激励导向[7]，结合权责一致原则，由内审工作上级及内审对象评分从而确保对内审成员有效考核；每半年度开展医疗内审队伍内部中各个内审组之间的评比竞赛，有效激励改进医疗质量工作多价值高的医疗内审组成员。

3 实践效果

医院2016 年建立由高年资主治以上青年医师组成“医疗质量安全督察员队伍”“医疗质量安全督察员队伍”现有督查员93 名，在医务处领导下具体负责全院医疗质量安全检查工作。2019 年6 月医院在现有“医疗质量安全督察员队伍”基础上，抽选52 名督察员组成“内审员”，并根据检查内容、内审员专业进行分工，形成14个专项检查小组，根据医务处质控办制定的检查计划每月开展检查，日常检查要严格执行医疗质量安全督察员工作制度，认真、细致、公平、公正地开展检查工作。医务处质控办结合各节点质控反馈制定医疗总值班周查检表、职称晋升人员查检表、信息化质控改进要求等；医疗内审队伍在质控督查同时指导并督促科级质控管理工具的应用。

经过实践，医疗内审队伍探索出共性质控指标及结合各专业的个性质控指标，设计出更贴合实际且更激发工作动力的临床医技科室绩效考核体系；医务处则从繁重的督查中脱离出来，集中更多精力用于分析各节点反馈的质控问题，督促有关方面整改，建立健全规章制度，强化追责问题，协调改善流程，提高工作质量，更高效地为临床一线服务[8]；科级质控因内审队伍的督查指导，质控工作更加落到实处，PDCA 案例上报数、不良事件上报均较往年同期增多。

4 总结与讨论

4.1 全面医疗质量管理模式推动全员质控

选拔临床医技一线专业人员进行内审质控，既促进各专业沟通交流，又促使临床一线人员在日常工作过程中加强自身及对各自科室医疗质量管理，实现以督查促改进，督促科内质控小组活动，带动全院全员形成主动发现问题、事前改进问题的质控氛围，有效弥补信息化实时或事后质控的弊端，在信息化质控日益完善的今天，质控队伍建设仍是必不可少，它将有利于提高各科室质控水平。

4.2 全面医疗质量管理模式促进医院管理专业化

医疗内审队伍在质控督查过程中可以有效避免院级质控工作人员因长期脱离临床难以说服一线质控人员、科级质控人员无法理解管理目标所造成的矛盾，既有上传下达的作用，更成为院科两级质控实现共同目标的润滑剂和加速器；临床医技科室医护人员经过选拔成为医疗内审队伍成员，既肯定了医护人员的业务能力，又锻炼了其作为医院管理者改进医疗质量工作的管理能力，为医院储备了一批管理干部的后备人才[9]，探索出了一条专业化改进医疗质量工作新模式，为全国医院医疗质量管理方式提供参考借鉴，便于公立医院改革中医院管理专业化建设。