旋覆代赭汤加减联合系统生活方式干预治疗胃气上逆型胃食管反流性咳嗽临床观察※

李枝锦 吴平财

(海南省海口市中医医院脾胃病科，海南 海口 570216)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)是指由胃食管反流病引起的，与胃食管反流相关的慢性咳嗽，属于消化道动力障碍引发的食管外疾病，约占慢性咳嗽患者的10%～40%[1]。西医临床对于GERC的治疗主要以抑酸及促胃动力药为主，但治疗周期长，临床治愈较难，且易于复发，疗效不佳者可以手术治疗，但治疗费用高，患者痛苦大[2-3]。2013-01—2018-06，我们采用旋覆代赭汤加减联合系统生活方式干预治疗胃气上逆型GERC患者50例，并与西医常规治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部100例均为海口市中医医院脾胃病科门诊胃气上逆型GREC患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男27例，女23例；年龄26～60岁，平均(40.6±4.3)岁；病程3～32个月，平均(16.4±3.6)个月。对照组50例，男26例，女24例；年龄24～57岁，平均(39.8±3.7)岁；病程2～30个月，平均(15.2±3.9)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《咳嗽的诊断与治疗指南2009》中GERC的诊断标准[4]。①咳嗽病程8周以上，肺部影像学检查无明显病变；②患者咳嗽与进食有明显相关性，如餐后或进食咳嗽；③患者可伴有典型的反流症状，如烧心、反酸、胸骨后烧灼感等；④电子胃镜可见反流性食管炎炎症改变；⑤排除因呼吸道疾病引发的咳嗽，经抗反流治疗后咳嗽显著缓解或消失。①⑤项必备，兼符合其他任何1项即可诊断。

1.2.1.2 中医诊断标准 参照《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》胃气上逆型咳嗽的诊断标准[5]。主症：阵发性呛咳，气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重；次症：平素有上腹部不适，伴嘈杂、嗳腐吞酸或灼痛等症状；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。

1.2.2 纳入标准 符合中、西医诊断标准；年龄18～60岁；患者自愿参加本研究，并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 既往有慢性呼吸系统疾病史者；患有上消化道出血、Barrett食管、消化道肿瘤或胃大部切除术史者；近1个月内服用过可诱发咳嗽的药物者；合并有各系统严重疾病者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。埃索美拉唑镁肠溶片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20046379)20 mg，每日2次餐前口服；枸橼酸莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20031110)5 mg，每日3次餐前口服。一般生活方式干预：嘱患者忌过饱、睡前进食，忌酸性、油腻食物及咖啡类饮料，戒烟，禁酒，进行适当的体育运动，增强体质。

1.3.2 治疗组 予旋覆代赭汤加减联合系统生活方式干预治疗。

1.3.2.1 旋覆代赭汤加减治疗 药物组成：旋覆花15 g，赭石15 g，党参15 g，姜半夏15 g，生姜5 g，炙甘草5 g，大枣4枚。以干咳为主者加百部10 g、杏仁10 g；咯黄痰者加竹茹10 g、瓜蒌10 g；咯白痰者加紫苏子10 g、枇杷叶10 g；烧心、反酸较重者加海螵蛸10 g、浙贝母10 g；食少、腹部胀满者加厚朴10 g、陈皮10 g；情志抑郁者加柴胡10 g、枳实10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.2.2 系统生活方式干预 ①精神心理辅导：与患者充分沟通，获得患者心理变化和需求，视具体情况给予干预，与患者家属密切沟通，嘱咐其多给予患者精神上的鼓励支持。②饮食干预：掌握患者不良饮食习惯，如贪食、偏食、暴饮暴食、睡前进食、不合理膳食等，针对性地给予干预，如每餐七八分饱，入睡前2 h不进食，进餐后避免剧烈活动或马上卧床休息，避免食用刺激性食物及辛辣生冷食品，进食时细嚼慢咽。③生活方式干预：指导患者戒烟，停止过度饮酒，肥胖患者根据其实际情况制订运动方案，避免穿紧束腰部的衣物。④睡眠方式干预：劳逸结合，避免过度疲劳，保持良好的精神状态，情绪平和，睡前温水泡脚，忌观看暴力或刺激性较强的电影、电视剧等，夜间抬高床头15～20 cm。

1.3.3 疗程 2组均以4周为1个疗程，连续治疗3个疗程，治疗结束3个月后进行随访。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前、治疗后及治疗后3个月咳嗽、生活质量及整体症状评分变化情况。咳嗽参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中相关内容拟定评分标准，见表1。生活质量采用莱塞斯特咳嗽生命质量问卷(LCQ)[7]进行评价，包括生理、心理及社会3个方面，最高21分。整体症状采用反流性疾病问卷(RDQ)[8]进行评价，包括烧心感、胸骨后疼痛、反酸及反食4个方面，最高40分。②比较2组治疗后3个月疾病复发情况，以临床疗效标准评定，降低1级及以上者表示复发。③2组治疗期间均进行安全性检测，观察心、肝、肾功能变化情况。

表1 咳嗽症状评分标准

1.5 疗效标准

1.5.1 胃镜疗效 参照《反流性食管病/反流性食管炎诊断及治疗方案(试行)》中相关内容拟定[9]。治愈：食管黏膜恢复正常，无充血、水肿等炎性表现；有效：食管黏膜充血、水肿等炎性表现明显减轻；无效：食管黏膜充血、水肿等炎性表现改善不明显或加重。

1.5.2 临床疗效 治愈：咳嗽症状消失，慢性咳嗽在2周以上未发作，咳嗽评分改善率>90%；显效：咳嗽症状明显减轻，咳嗽评分改善率60%～90%；好转：咳嗽症状有所好转，咳嗽评分改善率30%～60%；无效：咳嗽症状无明显好转甚至加重，咳嗽评分改善率<30%[6]。改善率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分×100%。

2 结果

2.1 2组治疗后胃镜疗效比较 见表2。

表2 2组治疗后胃镜疗效比较 例

由表2可见，2组胃镜疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组胃镜疗效优于对照组。

2.2 2组临床疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 例

由表3可见，2组临床疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前、治疗后及治疗后3个月咳嗽评分、LCQ评分及RDQ评分变化比较 见表4。

表4 2组治疗前、治疗后及治疗后3个月咳嗽评分、LCQ评分及RDQ评分变化比较 分，

由表4可见，2组治疗后及治疗后3个月咳嗽评分、LCQ评分及RDQ评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，咳嗽评分及RDQ评分均降低，LCQ评分均升高。治疗组治疗后及治疗后3个月咳嗽评分、LCQ评分及RDQ评分与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组咳嗽评分、LCQ评分及RDQ评分改善均优于对照组。

2.4 2组治疗后3个月疾病复发情况比较 见表5。

由表5可见，2组治疗后3个月疾病复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

表5 2组治疗后3个月疾病复发情况比较 例

2.5 安全性监测 2组治疗期间心、肝、肾功能均未出现异常。

3 讨论

胃食管反流病是临床上常见的消化系统疾病，但其不仅是胃和食管的疾病，其消化道外表现尤其是呼吸系统并发症越来越受到临床关注，GERC就是胃食管反流病常见的并发症之一[10]。GERC发生的原因主要是反流物到达咽喉部位时，引发刺激性咳嗽，其发病机制复杂，可能是胃酸、胆汁等胃或十二指肠反流物误吸入气管刺激黏膜，引发支气管咳嗽反射，同时由于胃酸、胆汁等具有强烈的腐蚀作用，可对咽喉及消化道黏膜造成长期的、不可逆的损害，严重影响肺部及消化道功能[11]。临床上对于GERC主要以对症治疗为主。埃索美拉唑是胃壁细胞中质子泵的特异性抑制剂，可通过特异性的靶向作用减少胃酸分泌；莫沙必利为选择性5-羟色胺(5-HT)受体激动剂，可通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT受体，促进乙酰胆碱的释放，从而增强胃和小肠的运动，加快胃排空，两者联合应用可有效减少并预防胃食管反流性咳嗽的发生[12-13]。此外，不良的饮食及生活习惯也是诱发GERC的重要因素，有研究表明大部分GERC患者都嗜食肥甘厚腻及辛辣刺激性食物，且缺乏运动训练，饭后立马躺下休息，导致胃内容物反流，从而刺激咽喉部位，引发咳嗽，因此系统的生活干预及健康教育也是防治GERC的重要手段。通过建立良好的生活方式及饮食习惯，保持正常体质量指数，避免各种引起胸腹压增高的因素，均可有效减少胃食管反流性咳嗽的发生[14-15]。

中医学并无GERC的病名，但根据其临床表现可归属于内伤咳嗽、胃咳、肺咳等范畴，其基本病机为胃气上逆。中医学认为，肺、胃为金土相生，五行中肺属金，胃属土，胃土为肺之母脏，且肺胃经络相连，生理功能紧密相关，肺以肃降为顺，胃以通降为和，二者皆以降为主。患者由于饮食不当，嗜食酒肉、辛辣之品，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，升降失常，水湿壅聚，化生痰饮，久可化热，或情志失调，土壅木郁，肝失疏泄，木气作酸，胆气犯胃，胃气上逆，夹杂湿、热、酸等邪毒上犯咽喉，阻塞气道，肺失宣肃，迫气上逆而作咳[16-17]。《素问·咳论》云：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺。”也强调了咳嗽与胃、肺的相关性。故治疗应以和胃降逆止咳为主。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，具有降逆化痰、益气和胃的功效，方中旋覆花下气消痰，和胃降逆；姜半夏燥湿化痰，宣肺和胃，降逆消痞；赭石重镇降逆消痰；生姜止呕和胃，温胃散寒；党参、大枣、甘草甘温补中，益脾胃，补气虚。同时通过临床辨证加减用药而达到和胃降逆、止呕止咳的功效，并联合系统生活方式干预，预防胃食管反流性咳嗽的发生。现代药理学研究表明，旋覆代赭汤可通过增加胃窦组织中5-HT胺前体和脱羧细胞数目及面积、抑制5-HT释放等改善食管下段pH值，增强平滑肌收缩，增强胃肠动力，改善胃食管反流症状[18-20]。

本研究结果显示，治疗组胃镜疗效及临床疗效均优于对照组(P<0.05)，治疗后及治疗后3个月咳嗽评分、LCQ评分及RDQ评分改善均优于对照组(P<0.05)，治疗后3个月复发率低于对照组(P<0.05)。提示旋覆代赭汤加减联合系统生活方式干预治疗胃气上逆型GERC疗效确切，可有效改善患者咳嗽症状，缓解胃食管反流症状，促进食管黏膜修复，提高生活质量，且远期疗效稳定，复发率低，无明显不良反应，值得临床借鉴参考。