采用踝关节镜辅助闭合复位经皮克氏针固定治疗内踝骨折的临床效果

王洋洋 张庆 戴永立 杨德顺 杨志勇 王开明

踝关节骨折是骨科临床较常见的关节内骨折，常由交通事故损伤等原因造成[1]。解剖复位、稳定固定和恢复关节功能是踝关节骨折治疗的基本原则。目前，临床上多以切开复位内固定治疗内踝骨折，但是术后并发症会影响患者术后踝关节功能。近年来，随着关节镜技术的不断发展，关节镜联合经皮内固定技术越来越多地被应用于足踝外科。术者通过关节镜可直接观察到踝关节面和韧带损伤情况，同时通过关节镜进行手术操作较传统开放手术具有创伤小、患者恢复快等优点[2]。本研究对近年我科行手术治疗的内踝关节骨折患者的临床资料进行回顾性分析，对传统切开复位内固定术与踝关节镜辅助下行闭合复位经皮克氏针内固定术的临床效果进行比较，以期为内踝关节骨折的手术治疗提供参考。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①术前依据影像学检查结果诊断为单纯内踝骨折并有绝对手术指征；②患者无血液系统疾病等手术禁忌证；③患者对本次治疗方案知情同意。(2)病例排除标准：①局部条件欠佳患者；②踝关节粉碎性骨折患者；③患有精神疾病无法配合治疗的患者；④随访资料不全患者。

2.一般临床资料：对2017年1月至2019年1月安徽省蚌埠市第三人民医院骨科收治的内踝骨折患者50例的临床资料进行回顾性分析。将其中接受踝关节镜手术者纳入研究组(25例)，接受常规切开复位内固定手术者纳入对照组(25例)。对照组男12例，女13例，年龄(34.5±6.3)(17～65)岁；右踝骨折10例，左踝骨折15例；交通事故伤8例，扭伤9例，重物砸伤8例。研究组男9例，女16例，年龄(38.5±8.2)(22～60)岁；右踝骨折11例，左踝骨折14例；交通事故伤10例，扭伤10例，重物砸伤5例。

二、方法

1.术前准备:所有患者入院后接受常规检查、临时石膏固定以及镇痛和消肿等对症治疗。对所有患者行CT三维重建，必要时行踝关节MR检查，明确受伤部位关节面和韧带损伤情况。依据检查结果制定详细的手术计划。

2.手术方法：(1)对照组：采用常规内踝骨折切开复位内固定术治疗。患者取仰卧位,行连续硬膜外麻醉。在内侧作长度约3 cm弧形切口,逐层切开,充分显露骨折端,复位满意后以克氏针临时固定，再用松质骨螺钉或半螺纹空心钉与骨折线垂直进行固定。经“C”型臂X线机透视确定骨折解剖复位，随后逐层关闭伤口。(2)研究组：采用关节镜辅助闭合复位经皮内固定术治疗。患者取仰卧位,行连续硬膜外麻醉。在患侧踝关节后方垫一软枕以适当抬高足部。在进入关节后，经关节镜全面探查踝关节，掌握骨折严重程度及韧带损伤情况。首先彻底冲洗凝血块，对关节腔进行全面清理，有效修整关节软骨面。在关节镜下对骨折进行闭合复位，以点状复位钳固定骨折断端，确保关节面平整光滑。在“C”型臂X线机监视下以经皮克氏针对内踝骨折进行内固定。对内踝骨折置钉自内踝前丘向后外方置入。所有操作均在关节镜监视下进行，以确保克氏针不进入关节腔。

3.术后处理：2组术后治疗和护理方法一致。术后2 d内应用抗生素预防感染。以支具固定踝关节于功能位,适当抬高,指导患者进行功能练习。术后2 d,可带支具不负重下床活动。术后3 d换药。术后6～8 周患者适当负重活动。定期复查，根据骨愈合情况调整负重时间。

4.随访：术后6周、3个月、6个月和1年复查，行踝关节X线检查。

5.观察指标与效果评价：记录2组患者的住院时间、手术时间、术中出血量、骨愈合时间及术后并发症的发生情况。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛程度进行评价。采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分系统及Baird-Jackson评分法对患者踝关节功能进行评价。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

结 果

2组患者的一般特征差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 2组患者一般临床特征比较

研究组患者住院时间、术中出血量、骨愈合时间均少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后2组患者VAS评分、AOFAS评分及Baird-Jackson评分较治疗前均显著改善(均P<0.05)。全部患者均获得1年随访。末次随访时研究组VAS评分低于对照组，AOFAS评分和Baird-Jackson评分均高于对照组，差异均有统计学意义(t=9.652，10.332，10.543；均P<0.001)。研究组AOFAS评分优良率为92% (23/25),对照组为80% (20/25),差异有统计学意义(P<0.001) 。见表3～6。

表2 2组患者临床观察指标比较

表3 2组患者VAS评分比较(分，

表4 2组患者AOFAS 评分比较(分，

表5 2组患者Baird-Jackson评分比较(分，

表6 2组患者术后踝关节功能恢复情况(AOFAS评分优良率)比较

典型病例见图1。

图1 患者女，41岁，扭伤致左侧内踝骨折，行踝关节镜辅助下闭合复位内固定术治疗 A 术前X线示内踝骨折并分离移位 B 术前CT三维重建示内踝骨折并分离移位，外踝韧带止点撕脱骨折 C 关节镜下见内踝骨折线 D 行关节镜下闭合复位后克氏针固定 E 术后即刻X线示骨折对位和对线良好，解剖复位 F 术后2周患者无明显疼痛，踝关节稳定

讨 论

内踝骨折是临床常见的关节内骨折之一。暴力损伤是内踝骨折发生的主要原因，可造成部分韧带损伤或韧带附着点撕脱骨折，严重暴力可导致三踝骨折[3-4]。Schottel等[5]认为，当踝关节骨折累及关节面超过1/3时应行切开复位内固定手术治疗，减少创伤性关节炎等并发症的发生概率。Lloyd等[6]生物力学研究结果表明，距骨相对于胫骨移位1 mm即会导致踝关节接触应力发生改变并增加最终形成创伤性踝关节炎 的可能性。文献报道37%～53%踝关节骨折患者术后出现创伤性关节炎[7-9]。传统切开复位内固定术疗效确定,但会对踝关节周围软组织和局部血液供应造成破坏，在进行重建时难以完全恢复踝关节的完整性，可能直接影响骨折的愈合。术中二次损伤韧带可能导致患者术后踝关节不稳，出现慢性疼痛等并发症[10]。此外,内踝局部软组织薄弱，术后可能出现皮肤破损和内固定物外露等并发症。因此,有必要寻找更安全有效的内固定术[11]。

目前，临床上关节镜被广泛应用于足踝外科。术者通过关节镜可以更直观全面地探查踝关节的解剖结构，利于术中进一步确诊，同时在关节镜的监视下可以进行更精准的复位和内固定物植入，避免内固定物进入关节腔，减少软组织损伤的发生,保留踝关节周围软组织及韧带的完整性[12-13]。与传统开放手术相比较，对内踝骨折在关节镜辅助下进行闭合复位和经皮克氏针内固定具有创伤小、患者痛苦少和局部美观等优势[14]。

本研究中研究组患者相较对照组患者住院时间短、术中出血量小、骨愈合时间短，术后1年踝关节AOFAS评分、Baird-Jackson评分以及AOFAS评分优良率更高。这一结果显示，与传统切开复位内固定相比，关节镜下手术治疗内踝骨折更有优越性。结合相关文献[15]和[16]分析原因如下:①切开复位内固定手术创面大，易对邻近组织造成损伤，术中广泛剥离可造成医源性损伤和瘢痕挛缩，同时也使患者术中出血量增加、手术时间延长，难以使关节恢复术前的完整性；而采取关节镜下进行骨折内固定治疗，不仅消除了上述弊端，还有助于术者更好地了解关节内骨折端对位情况，避免出现骨折对位不齐、固定物进入关节腔等情况。②术者通过关节镜可清晰探查整个关节间隙，准确了解病变部位、病变范围及程度，对关节腔内骨折碎片和积血的清洗更为彻底，且可直视固定骨折端，随时调整克氏针方向，使复位更为精确。克氏针相对于螺钉而言缺乏加压作用，但在关节镜下可先进行精确复位，之后应用多根克氏针交叉固定，使内固定具有一定的抗旋转性，术后再辅以外固定同样可获得良好的临床疗效。本研究结果也证实了这一点。同时，克氏针较螺钉经济。因此本研究选择克氏针固定而非螺钉固定。③部分踝关节骨折患者会发生下胫腓联合分离[17-18]。在术前进行常规X线检查时，如果患者摄片体位不准确往往会发生漏诊，而在关节镜下可进行精确诊断，避免这一现象的发生，同时可对下胫腓联合进行固定。

综上所述，踝关节镜辅助闭合复位经皮克氏针固定治疗内踝骨折的临床疗效良好，具有较高的临床应用价值。