采用闭合复位经皮空心拉力螺钉固定治疗儿童闭合性胫骨干骨折的疗效观察

揭强 李炳钻 王建嗣 练志平

闭合性胫骨干骨折是儿童时期比较常见的骨折之一，骨折类型以斜形及螺旋形居多。此类骨折线较长，多数属于不稳定性骨折，单纯传统闭合复位长腿石膏固定治疗具有一定局限性，如不能直接固定骨折端，固定时间久等[1]。空心拉力螺钉在股骨颈骨折、踝关节骨折、髌骨骨折，甚至在儿童尺骨鹰嘴骨折等创伤骨折中，运用广泛并取得了良好的疗效[2-5]。 本研究采用闭合复位经皮空心拉力螺钉固定治疗儿童胫骨干骨折，有效地固定了骨折端，创伤小，术后无再移位，骨折愈合好，并发症少。

资料与方法

一、资料

1．病例纳入与排除标准：(1)纳入标准：年龄≤14岁；新鲜闭合胫骨干骨折(或合并闭合性腓骨骨折，受伤至手术时间<2周)；依据Johner和Wruhs的字母数字组合分类法进行分型属A1型或A2型；(2)排除标准：病理性骨折；骨折线长度小于该处骨折髓腔直径3倍的A2型骨折；有蝶形骨折块的A1型骨折；腓骨骨折需要固定者；合并其他部位骨折或重要神经、肌腱、血管及脏器损伤；合并其他影响骨折愈合疾患，如佝偻病、神经纤维瘤病等；随访资料不完整。

2．病例来源： 2015年1月至2018年12月在福建泉州市正骨医院小儿骨科接受闭合复位经皮空心拉力螺钉固定的胫骨骨折病历资料，同时符合纳入标准，共64例；其中男50例，女14例；左侧34例，右侧30例。平均年龄年龄7.5(5～13)岁；骨折类型：A2型骨折41例，A1型骨折23例；致病因素：摔伤42例，高处坠落9例，车祸伤13例。单纯胫骨干骨折41例，合并腓骨骨折23例；全部病例均为闭合性损伤，无伴神经、血管损伤。所有病例均与患儿监护人签署知情同意书及经本院伦理委员会通过。

二、方法

1.手术：采用全身麻醉，患儿仰卧于可透视的手术台上。术前确认C形臂X线机能完整透视小腿全长正侧位，包括膝关节及踝关节。常规消毒铺巾，两助手进行对抗牵引纠正短缩及旋转移位。术者运用端提挤按等手法对骨折端进行整复，纠正成角移位。术者触摸骨折端对位对线明显恢复后，双手环握骨折端，嘱远端助手小幅度旋转骨折远端，使断端齿合更紧密。经透视确认骨折端复位良好，用复位巾钳经皮维持复位或用克氏针临时固定，根据髓腔的大小及骨折线的长短，选择空心拉力螺钉的直径及数量；一般拉力螺钉的直径3.0～4.5 mm。数量以2枚居多，少数需要3枚。掌握的原则是拉力螺钉方向与骨折线垂直。根据术前的设计进行术中定位，置入导针，与骨折边缘距离相等，方向垂直骨折线。定位导针处切开皮肤，长约1.0～1.5 cm。用止血钳钝性分离至胫骨骨面，插入钻头专用的导入器，钻孔。对侧皮质只钻透一半即可；测深，丝锥攻丝近侧部分皮质，顺着导针置入空心拉力螺钉,或带垫片。术后透视确认螺钉螺纹越过骨折线，螺钉长短、位置适宜后，冲洗关闭切口，无菌敷料包扎，患肢长腿石膏后托固定(图1)。

图1 A～D 术中透视位置清晰准确 E 术后体表伤口美观

2.功能训练：术后次日开始行肌肉收缩训练及足趾主被动屈伸活动训练。术后3～4周更换为短腿石膏或支具固定，开始行膝关节功能训练。术后5～6周拆除石膏或支具，行踝关节功能训练。术后8～16周骨折愈合后，方可部分负重，逐步过渡到完全负重。

3.评价指标：根据手术护理单及麻醉单，记录手术时间及术中出血量；随访期间评估骨折愈合、患肢功能恢复及并发症发生的情况；末次随访时，依据Johner-Wruhs评定标准对疗效进行评定。

结 果

本组64例儿童胫骨干骨折，均未对腓骨进一步处理。平均手术时间为60.4(30～90)min；平均术中出血量为6.4(5～20)ml。所有患儿均获得随访，平均随访时间为6.2(4～13)个月。骨折均愈合，愈合时间8～16周，平均11.3周。末次随访时，采用 Johner-Wruhs胫骨干骨折治疗最终效果评价标准评定疗效[6]，优58例，良3例(表1)。术后2例出现皮下钉尾激惹症状，骨折愈合后取出螺钉，症状消失。均无切口感染、再移位、空心螺钉断裂及跛行等并发症出现。

讨 论

儿童胫骨干骨折约占儿童管状骨骨折的15%[7]，按骨折稳定性分为稳定性及不稳定性骨折。不完全性、青枝及简单横形骨折属于稳定性骨折，对于稳定性骨折，只需复位后长腿前后石膏托固定，也可以管型石膏固定[8]。Johner和Wruhs又将胫骨干骨折分为单纯、蝶形及粉碎性骨折；每类又各细分为3型，共九型。其中A1型为单纯螺旋形骨折；A2型为单纯斜形骨折[9]。斜形及螺旋形骨折，多由扭转暴力造成；骨折线较长，往往不在同一个平面，为不稳定性骨折。单纯胫骨骨折，由于小腿三头肌及趾长屈肌的收缩作用和腓骨的支撑作用，易造成胫骨的成角畸形；在斜形骨折或螺旋形骨折中发生成角畸形的更为多见。胫腓骨均完全骨折，在小腿前外侧肌群的作用下，易发生胫骨向内成角，多数伴有短缩移位。对于斜形、螺旋形等不稳定性胫骨干骨折，采取保守治疗可能出现复位丢失、成角、旋转畸形等并发症[10]，因此，对于不稳定性儿童胫骨干骨折，临床上多选择手术治疗。苏驰等[11]认为手术治疗在提高复位质量、维持复位效果、稳定骨折断端、缩短住院时间、减轻患儿痛苦、实现早期负重锻炼、降低晚期并发症等方面均存在明显优势。

表1 64例儿童胫骨干骨折治疗最终Johner-Wruhs标准效果评价

对于儿童斜形及螺旋形胫骨干骨折的手术方法也较多，报道的效果也相差较大。传统的切开复位钢板螺钉内固定与成人骨科一样，术中暴露区域大，骨膜剥离多，对软组织及骨膜损伤大，易出现骨折愈合不良、术后感染、钢板取出后再骨折等并发症，目前已不作为儿童胫腓骨骨折治疗的首选。外固定架或锁定钢板外固定技术存在固定复杂、钉道感染、护理困难等弊端，部分患儿及家属难以接受。甄允方等[12]认为，使用Ilizarov外固定架治疗，其具有适应证广、手术操作简单、可闭合复位、损伤小、利于骨折愈合、骨折稳定性好的优点，但要注意术中血管和神经损伤以及术后针道感染、负重后骨折成角、断针等并发症。胡成挺等[13]运用锁定钢板外固定进行治疗，取得了良好的临床疗效；但因存在钉道感染、护理困难等不足，需要患儿及家属依从性。闭合复位弹性髓内钉内固定方法越来越受到大多数学者的青睐。该方法中每根弹性髓内钉均利用其良好的弹性力作用于骨髓腔的 3 个接触点来实现 抗弯曲、抗旋转及轴向和横向的稳定性。然而，长斜形或螺旋形骨折本身存在明显的轴向不稳定性，其生物力学固定优势明显下降。计忠宇等[14]研究运用弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折，结果显示骨折愈合好，有利于患肢功能恢复，安全可靠。但其手术时间为40～110 min，中位数为60 min; 术中出血量为30～70 ml，中位数为40 ml；是否与手术操作有关，有待商榷。儿童斜形或螺旋形胫骨干骨折为不稳定性骨折；其治疗的重点不在于追求解剖复位，而在于如何有效地维持复位后的位置，防止再移位。采用闭合复位经皮空心拉力螺钉固定，可满足保护骨折端局部血供、保护骺板不受损伤的前提条件[15]，同时具有手术操作时间短，术中出血少，对骨折端血液供应干扰小，有效稳定骨折端防止再移位以及术后并发症少的优点。

闭合复位经皮空心拉力螺钉固定是之前笔者的经皮皮质骨螺钉固定的基础上进行改进的[16]。与之前的方法相比，此方法对骨折端用拉力螺钉直接进行加压固定，增强了骨折端的稳定性。利用导针，置钉更准确，节约了手术时间，减少了术中出血量，符合儿童骨折的治疗原则，不失为一种有效的治疗方法。

需要强调的是，首先要掌握适应证。此方法适用于斜形或螺旋形胫骨干骨折，同时需要满足骨折线的长度是该处骨折髓腔直径的3倍及3倍以上。对于骨折线长度不足3倍髓腔直径的短斜形骨折、有蝶形骨折块的螺旋形骨折、横形骨折以及粉碎性骨折，严重的开放性骨折，合并神经血管损伤的胫骨干骨折，为禁忌证。其次，术前根据小腿全长正侧X线片，测量髓腔直径及骨折线长度，拟定空心拉力螺钉大小及数量。再者，当闭合复位成功后，用复位巾钳经皮维持复位或用克氏针做临时固定。透视下定位，置入导针，置入的方向与骨折线或骨折面垂直。钻孔时需用保护套筒保护软组织。由于空心拉力螺钉的钉头是自钻自攻型，故丝攻只需攻近侧的部分皮质。拧入螺钉时，对侧骨折端需助手或使用物体对抗顶住，防止拧入时骨折端发生分离。术中透视确认拉力螺钉的螺纹越过骨折端，才能起到拉力加压作用。最后，由于儿童骨质的特点，空心拉力螺钉固定非坚强内固定，术后一定辅助石膏外固定。

综上所述，闭合复位经皮空心拉力螺钉内固定治疗斜形或镙旋形儿童胫骨干骨折，需要严格把握适应证。术后应辅助石膏外固定。该方法具有操作时间短，出血量少，固定可靠，骨折愈合好以及术后并发症少，既符合儿童骨折治疗的微创原则，又符合外科快速康复的理念。但是，由于非对照性试验、缺乏中长期随访等不足，本研究存在局限性，需要进一步观察随访病例中恢复情况，以进一步验证临床疗效。