牵引增隙辅助拔除高危垂直阻生智齿8 例报告

马晓晴， 项 飞， 樊明月， 钱文昊

（上海市徐汇区牙病防治所口腔正畸科，上海 200032）

低位埋伏阻生智齿拔除术是一种常见的口腔外科手术， 拔牙过程中出现的下牙槽神经受损、舌侧骨板折裂，引发舌神经受损及智齿滑进舌下间隙继发间隙感染， 是智齿拔除过程中比较严重的并发症[1]。当锥形束CT（CBCT）显示智齿与下牙槽神经管接触紧密，或者智齿位于下颌骨舌侧且舌侧骨板较薄时，上述并发症发生的概率明显增加[2-4]。 为减少并发症的发生，我院近3 年来采用正畸牵引增隙辅助拔除位于舌侧且紧邻神经管的垂直阻生智齿，获得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

选择2015 年5 月—2018 年12 月在徐汇区牙病防治所口腔外科就诊，要求拔除下颌阻生智齿的患者为研究对象。 纳入标准：全景片显示下颌智齿垂直阻生，智齿跨越下牙槽神经管，CBCT 扫描确认智齿紧邻下颌舌侧骨板， 下牙槽神经管位于智齿颊侧，且与智齿大面积接触（图1）；口内检查无明显的牙周疾病，否认全身性疾病;患者依从性较好，能够定期复诊。最终选择8 例，其中男性，3 例，女性，5 例；年龄24～28 岁，平均26 岁。

1.2 材料

A-One 微种植钉（台湾亚太医疗器械科技股份有限公司，中国），型号2 mm×12 mm。光固化流体树脂（明尼苏达矿业制造公司，美国）,粘接型加长牵引钩和颊面管 （杭州星辰三比齿科器材有限公司，中国），0.018×0.025 NiTi 丝（深圳市速航科技发展有限公司，中国），超声骨刀（桂林啄木鸟医疗器械有限公司，中国）。

图1 治疗前智齿与下牙槽神经及舌侧骨板的位置关系Figure 1 The relationship between the M3 and the inferior alveolar nerve and the lingual plate before treatment

1.3 方法

方案设计：正畸-外科联合治疗，在同侧第二磨牙近中植入微种植钉1 枚增强支抗，设计NiTi 丝悬臂梁牵引智齿颊向移动，待牵引点的移动距离＞2 mm时转外科拔除。

治疗步骤：常规消毒铺巾，翻全厚瓣，超声骨刀去除智齿牙合方骨组织以暴露其牙合面，去除智齿颊侧部分牙体组织到外形高点，宽度为1 mm，在牙合面粘接加长牵引钩。 在第二磨牙近中颊侧植入2 mm×12 mm 微种植钉1 颗 （图2）。 术后口服头孢拉定（0.25 g/次，3 次/d）3 d，复方氯己定含漱液漱口（3次/d）1 周。1 周后拆线，利用流体树脂将微种植钉和邻近的第一、第二磨牙固定为一个整体，在微种植钉的近中粘接方管 （0.022×0.028 inch; 1 inch=2.54 cm），管径与第一磨牙颊侧面垂直，将0.018×0.025 inch NiTi 丝一端就位于方管，一端固定在加长牵引钩的游离端（图3），即可产生约300 g 的牵引力。 每两周复诊1 次， 观察智齿牵引点位置在颊舌向的变化，当其变化达到2 mm（图4），且CBCT 显示牙周膜间隙增宽时（图5），拆除牵引装置转外科微创拔除。

图2 微种植钉植入，牵引钩粘接Figure 2 Insertion of the miniscrew and the traction hook

图3 颊向牵引智齿Figure 3 Buccal traction of the mandibular third molar

图4 牵引4 周后Figure 4 Four weeks after traction

1.4 结果

治疗中所有微种植钉、牵引装置未出现松动脱落，4～6 周后， 牵引点颊向移动2～3 mm, NiTi 悬臂梁角度变化10～15°（图6），拆除矫治器后智齿松动度Ⅰ度。 拔牙方法、拔牙时间以及术后情况见表1。

图5 牵引后智齿与下牙槽神经及舌侧骨板位置关系Figure 5 The relationship between the M3 and the inferior alveolar nerve and the lingual plate after traction

图6 治疗前后重叠图及悬臂梁角度变化Figure 6 The overlapping picture before and after treatment and the angulation change of the cantilever beam

典型病例：女性，27 岁，要求拔除右下智齿。 全景片显示右下智齿垂直阻生，其根尖位于神经管的根方，CBCT 显示智齿牙根紧邻舌侧骨板，下牙槽神经管位于智齿牙根的颊侧，智齿牙根根尖1/3 处（图1）。 告知患者直接拔除存在下牙槽神经受损、下唇麻木以及舌侧骨板折裂继发舌神经受损的风险，患者接受正畸辅助牵引拔除。 局麻下翻瓣暴露右下智齿牙合面，牙合面粘接长牵引钩，超声骨刀切割去除其颊侧牙体组织1 mm， 于右下第二磨牙近中植入微种植钉1 颗（图2）。流体树脂固定连接微种植钉、第一磨牙和第二磨牙颊侧面，粘接方管，安放0.018×0.025 inch NiTi 丝施加颊向牵引力（图3），4 周后，牵引位点颊向移动2.5 mm（图4），拆除矫治器转外科拔除，术后未出现特殊并发症。

表1 病例治疗基本情况Table 1 Basic information of the cases

2 讨论

2.1 低位阻生智齿邻近解剖结构特点

对于低位阻生的下颌智齿，87.3%的病例位于下颌骨的舌侧[2]，低位阻生的病例在拔除时发生舌侧骨板折裂、舌神经受损的概率较大。文献报道智齿拔除时引发下牙槽神经受损的概率为0.4%～8.4%，但当智齿与下牙槽神经紧密接触时，直接拔除智齿引发下牙槽神经受损的概率明显提升[3～5]。 本研究所选智齿的颊侧紧邻下牙槽神经管，舌侧紧靠舌侧骨板，直接拔除发生神经损伤的概率较大。 为了避免上述并发症的发生，文献报道正畸牵引智齿离开神经管后再拔除是比较安全的选择[6～9]。 本研究所涉及的病例，下牙槽神经管跨越智齿牙根的根尖1/3（图1）， 若垂直向牵引智齿使其彻底离开下牙槽神经管，智齿需要移动较大距离，临床费时较长，患者很难接受。 若将正畸牵引的目的改为拓宽牙周膜间隙，增加牙齿松动度，降低外科拔牙的难度，智齿无须移动较大距离， 临床治疗所需要的时间会大大缩短。

2.2 支抗设计

牵引智齿辅助外科拔除属于局部正畸治疗，保护支抗、维持原有的咬合关系至关重要。 有学者采用相邻后牙或对颌后牙作为支抗，但因低位阻生智齿的移动阻力较大，单纯的以后牙作为支抗，易出现支抗丧失。 为更好地保护支抗，有学者在对颌上颌结节植入微种植钉[10]，但该部位骨质密度较小，种植钉松动的概率较大。 有学者在同侧前磨牙区植入微种植钉，间接增强支抗[6]，其主要缺点是种植钉距离承受反作用力较大的第二磨牙较远，治疗中仍容易出现支抗牙移位。 本研究在第二磨牙的近中植入微种植钉，与第一磨牙、第二磨牙固定连接，所形成的三角形结构能够提供非常稳定的支抗。

2.3 悬臂梁结构设计

智齿颊侧前庭沟较浅，放置复杂的矫治装置很容易刺激颊黏膜引起不适[11]。 本研究设计的悬臂梁装置简单小巧，患者异物感较小，且在放置矫治器之前可通过石膏模型模拟，最终选择既能有效施加矫治力，同时不刺激颊黏膜的位置放置悬臂梁。 悬臂梁为NiTi 方丝，所选尺寸的大小取决于方管与智齿牵引点之间的距离， 一般选择0.018×0.025 inch即可获得所需矫治力，对于距离较远者可选择较粗的NiTi 方丝，最粗为0.021×0.025 inch。NiTi 丝负荷绕曲率比较低，可产生持续稳定的矫治力，既提高了临床治疗的效率， 同时也减少了患者更换弓丝时的不适感[12]。

2.4 矫治力的选择

传统正畸治疗中提倡施加最适力（100～150 g），能避免过大矫治力产生玻璃样变，影响牙齿移动。 本研究在进行智齿牵引时所施加的牵引力达300 g，主要原因：智齿受到牵引力后周围牙槽骨组织会发生改建，进而实现牙齿移动；重力牵引可直接撕裂牙周膜实现牙齿移动， 同时可定向挤压周围牙槽骨，拓宽牙周膜间隙，增加牙齿松动度，减小后期外科拔牙的难度。 本研究所有病例在加力初，患者会有轻微不适感，1 周后不适感消失，4～6 周智齿牵引点的位移达2～3 mm，松动度为Ⅰ度，大大减小后期外科拔牙的难度。

2.5 外科拔除时的注意事项

智齿在发生2～3 mm 位移后虽然松动度达Ⅰ度，但外科拔牙时所施加的力量须顺应牵引力的方向。即以近中舌侧作为支点，采用拔牙刀或拔牙挺施加颊牙合向的旋转力使智齿脱位，减小对周围组织的损伤。 本研究智齿牵引只是缓解了智齿与下牙槽神经管的紧密程度，而不是将二者彻底分离，故在拔除智齿后，原先缺损的神经管壁仍有部分缺损，即拔牙后下牙槽神经可能会有部分暴露， 拔牙后要避免挖匙搔刮拔牙窝，术后建议药物抗感染、抗水肿治疗。