NOSESⅡ式与常规腹腔镜中位直肠癌根治术疗效对比

姜浩 郁雷 陈瑞 张浩 盛祥宗 管子龙 姜巍 高峰

直肠癌（rectal cancer，RC）是一种常见的消化道恶性肿瘤，结直肠癌在西方国家中是由于癌症导致死亡的第二大主要原因。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN 2020）估计，2020年，全球结直肠癌新发病例193.16万，死亡病例93.52万，新发病例数和死亡病例数分别位于所有恶性肿瘤的第三位和第二位。预计我国2020年新发结直肠癌占所有恶性肿瘤的12.2%，已跃居癌症发病谱第2位［1］。结直肠癌的早期发现与诊断并及时进行医学干预将是未来治疗结直肠癌、降低手术对患者打击、控制病死率的关键一环。当今中国尚处于生活水平飞速发展的阶段，国民对于疾病早期诊断、治疗的意识无法达到发达国家水平，但是，富有远见的外科医生已经预见了外科手术的发展方向并将其微创、精准的外科理念带到了临床工作中。

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）发展至今以其术后美观效果好、疼痛感轻、早起下床活动等显著优势收获了大批外科医生的认可，在国内外开展甚多［2］。但是，随着NOSES手术受到越来越多的关注，医学界不乏有z针对术中无菌、无瘤操作、术后肛门或阴道功能受损等方面的质疑产生，原则上距齿状线5 cm以内肿瘤采取腹会阴联合直肠癌根治术+乙状结肠永久性造口术，由于不存在肠道吻合，故理论上不会发生吻合口漏等相关并发症；而高位直肠癌由于其肿瘤位置较高可用肠管长度足够，吻合口牵张力较小，且血供相对丰富等原因，亦较少出现吻合口漏等不良事件。即临床上吻合口漏等并发症往往出现在中位直肠癌根治术后，因此中位直肠癌的治疗效果一直是结直肠外科医生高度关注的问题。NOSESⅡ式采用经直肠拉出切除标本的标本取出方式，其手术过程中需在腹腔内剖开肠管并将肿瘤所在区段肠管拖出肛门切除，手术疗效与风险尤其受到广大学者的关注［3］。

因此本研究回顾性分析接受常规腹腔镜手术和接受NOSESⅡ式手术的两组中位直肠癌患者的临床资料，探讨两种手术方式的术后效果差异，对比论证两种手术方式的优势与不足，并提供理论依据与数据支持。

资料与方法

一、一般资料

本研究选取2013年8月至2018年11月哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科收治的中位直肠癌患者，共计141例。本研究中对肿瘤位置的划分标准为：发生于距离齿状线5 cm～10 cm，病理诊断为恶性肿瘤，即中位直肠癌。根据患者所接受手术方式将患者分为：腹部无辅助切口手术组（NOSESⅡ式组），共计55例；常规腹腔镜手术组（常规腹腔镜组），共计86例。对患者一般资料采用倾向性评分匹配法对141例病例进行倾向性匹配，并对成功配对的94例（47对）病例的术中及术后资料进行分析。本研究获得了哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会批准。本研究所有的研究对象的信息采集及实验入组均在研究对象或其监护人知情同意后开始，并签署知情同意书。

二、入组及排除标准

1.入组标准：（1）临床诊断为原发性直肠癌，符合《结直肠癌诊疗规范》相关诊断标准，并通过病理学检查明确诊断［4］；（2）肿瘤位于距离齿状线5 cm～10 cm处，即中位直肠癌患者；（3）直肠癌临床分期为I～Ⅲ期；（4）于本中心进行原发灶切除根治性手术并采用腹腔镜辅助的方式进行；（5）BMI＜30 kg/m2；（6）肿瘤大小＜6.5 cm［5］；（7）患者年龄在18～80岁之间；（8）肿瘤T分期为T3期及以下；（9）随访时间至少＞1年。

2.排除标准：（1）临床诊断为转移性直肠癌或多原发癌；（2）既往由于非肿瘤因素进行过结直肠切除手术者；（3）因出血、穿孔或梗阻等行急诊手术或进行姑息性治疗的患者；（4）术前行新辅助放化疗者；（5）失访者或临床信息不完善者。

三、手术方法

常规腹腔镜手术采用静吸复合麻醉，取截石位，建立气腹，并将压力维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于脐上操作孔探查腹盆腔。超声刀分离肠系膜下动静脉并清扫相关淋巴结，游离肿瘤所在部分直肠，裸化肠壁；以腔镜下直线切割器于肿瘤下方2 cm切断闭合直肠；取下腹部切口约8 cm，将近段直肠提出体外切断送病理，并将吻合器抵钉座置入近切端；将其还纳回腹腔重新建立气腹；扩肛后经肛门插入吻合器与抵钉座连接，行腹腔镜直视下直肠-乙状结肠端端吻合；检查吻合口，重建盆底，放置引流管，解除气腹，关闭腹壁戳孔及辅助切口完成手术。NOSESⅡ式是指腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜中位直肠癌根治术，其在腹腔镜操作部分与常规并无本质差异，而在标本取出方式上，借助腹腔镜在腹腔内完成标本的游离，并于预切割吻合处切断闭合肿瘤近端肠管，消毒切割处肠管；术者用超声刀在肿瘤下方约2 cm，肠腔内纱布团指引下横行切开肠管，碘伏纱团消毒后经肛取出；随后经戳卡孔置入无菌塑料保护套进入腹腔，将保护套一端经肛门拉出体外，将近段直肠断端经由保护套，用卵圆钳拖出体外并于预切割处切断，移除直肠标本送病理，近端乙状结肠荷包缝合置入抵钉座；冲洗消毒后送回腹腔，并注入碘伏盐水冲洗；以直线切割闭合器闭合下段直肠残端；经肛门以环形吻合器，完成直肠-乙状结肠端-端吻合；检查吻合口，重建盆底腹膜，放置腹腔引流管；解除气腹，关闭腹壁戳孔完成手术［6］。

四、患者临床资料收集

对所有入组的患者进行临床资料收集，包括：患者基本信息、患者术前信息、患者术后信息、患者病理信息。其中患者术前基本信息包括：患者年龄、性别、身高、体重、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分。术中及术后信息包括：围手术期指标、术后使用镇痛药物超过2天以及需要额外使用镇痛针剂的情况、术后第一、三、五日VAS评分，采用自制VAS评分标尺（0～10分），0分代表无疼痛，10分代表剧痛［7］、术后患者实际进食时间、对术后并发症情况、术后3个月肛门失禁Wexner评分，包括干便、稀便、肛内气体、需要衬垫、生活方式改变5个方面，总分0～20分，评分越高表示肛门功能越差，以及术后生存死亡情况。病理信息包括切缘阳性率、病理组织学分型、分化程度、淋巴结检出数量等。

五、统计学方法

本研究使用软件SPSS 25.0进行统计学分析，所有计数资料使用频数和百分比表示，组间对比采用卡方检验。对纳入数据进行倾向性评分匹配（PSM）去除混杂因素，对于符合正态分布的计量资料使用均值±标准差（±s）表示，组间对比使用t检验的方法。对于不符合正态分布的计量资料使用中位数进行表示，组间对比使用非参数秩和检验的方法。组间OS与DFS对比采用Kaplan-Meier法，生存曲线采用log-rank检验计算并绘制成图。本研究中P＜0.05被认为有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料比较

本研究共纳入RC患者141例，均由同一团队进行直肠癌根治术，并根据手术方式划分为腹部无辅助切口手术组（NOSESⅡ式组）55例，常规腹腔镜手术组（常规腹腔镜组）86例，采用倾向评分匹配（PSM）方法对患者一般资料进行1：1的匹配。PSM后，47对病例成功配对（卡钳值为0.2），两组数据术前信息比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）。由此对术中及术后资料进行更进一步的组间分析。

表1 患者一般资料［例（%）］

二、患者术中及术后信息对比

在手术信息方面，两组在手术时长、术中失血量上差异无统计学意义。而NOSESⅡ式组术后排气时间明显短于常规腹腔镜组［38（2～324）hvs.48（10～148）h，t=-2.639，P=0.008］，术后进食时间明显短于常规腹腔镜组［59（18～348）hvs.84（24～408）h，t=-3.330，P=0.001］，在术后住院时长上，NOSESⅡ式组术后中位住院时长12（6～18）d，常规腹腔镜组术后中位住院时长为12（9～30）d，差异具有统计学意义（t=-1.460，P=0.025），（见表2）。

表2 患者术后信息组间比较［例（%）］

在病理检出及术后信息方面，两组患者术后在肿瘤分化程度、病理分型、淋巴结检出数量及术后3月肛门功能评分上差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后总并发症方面，NOSESⅡ式组共发生3例，显著少于常规腹腔镜组10例，（其中6例与腹壁切口相关）（t=6.085，P=0.036）。除吻合口漏患者外，两组患者均未出现术后发热、腹痛、腹胀或明显腹膜炎体征，伴白细胞和/或中性粒细胞比例明显升高或腹腔引流液经细菌培养、鉴定显示结果为阳性；影像学检查或再次手术证实腹腔内感染的情况；在术后第一、三、五日疼痛评分（VAS评分）及术后额外镇痛药物的使用方面，NOSESⅡ式组亦明显优于常规腹腔镜组（P＜0.001）。

三、患者复发转移情况

两组数据分别纳入47例患者，经过术后对患者随访，共9例患者在随访期间发生远处转移，其中NOSESⅡ式组5例，常规腹腔镜组4例，NOSESⅡ式组未发现局部复发患者。（见表3）。

表3 术后复发转移情况

四、生存分析

根据随访结果，本研究中，两组间平均随访时间分别为：NOSESⅡ式组49.50个月，腹腔镜组49.87个月。中位随访时间均为50个月。NOSESⅡ式组DFS的中位时间为48个月，常规腹腔镜组DFS中位时间为44个月；NOSESⅡ式组OS的中位时间为48个月，常规腹腔镜组OS中位时间为46个月。两组患者术后1年、3年、5年无病生存率及总生存率接近（见表4）。两组生存曲线差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，在本研究中，两种手术方式在影响患者术后生存方面差异无统计学意义。（见图1、2）。

表4 术后生存分析统计

图1 两组无病生存时间对比

图2 两组总生存时间对比

讨 论

本研究共纳入中位直肠癌患者病历共141例，并将其分为腹腔镜手术组，共86例；腹部无辅助切口手术组（NOSEⅡ式组），共55例，采用PSM的统计学方法去除两组数据中的混杂因素，使结果更加具有说服力。PSM之后47对数据达到了基本匹配，两组数据在性别、年龄、BMI、ASA评分、肿瘤大小、T分期、N分期、CEA等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

随着认识的逐渐加深，直肠癌的治疗理念也进入到了放化疗结合免疫治疗的新纪元，但手术切除仍然是最主要的治疗手段。20世纪以来，腹腔镜技术快速兴起，微创很快成为了医生和患者的共同诉求，腹腔镜微创手术已成为大部分地区直肠癌手术的常规，有了腹腔镜技术与器械的强大依托加之外科医生追求卓越的努力下，腹部无辅助切口的NOSES手术横空出世，NOSES手术凭借其微创“无疤”、疼痛感轻等明显的优势，短短数年便在国内外获得了广泛的关注和开展。但NOSES手术尚处于发展推广阶段，缺乏大样本、多中心的对照实验来探究NOSES手术的安全性、可行性以及其相比较于常规腹腔镜手术的潜在优势。

目前，关于NOSES的争议则主要集中在术中是否能够真正做到无菌、无瘤的原则以及损伤效益比问题，即在追求“无疤”手术的同时自然腔道功能是否受损［8］，尤其经直肠拖出切除标本的NOSESⅡ式，在腹腔内完成肿瘤所在区段肠管的游离和裸化后经肛门拖出切除，在这一过程中需要打开肠管将肿瘤标本取出且增加了肿瘤与其他正常组织的接触并对肿瘤造成一定程度的挤压，理论上确实存在肠管内容物进入腹腔和肿瘤细胞外溢的可能，除规范操作、密切配合外，合理地筛选患者、使用保护套和标本袋等也可有效避免这一问题。在本研究所纳入病例中，除术后吻合口漏患者外并未出现腹腔感染及腹腔内短期种植转移患者，这也符合相关文献报道，腹部无辅助切口的NOSES手术的腹腔积液细菌培养及脱落细胞学检查与常规腹腔镜手术并无显著差异［9］。

至于术后肛门功能的恢复情况，本研究中对所有患者术后肛门功能进行了随访，采用Wexner评分系统对患者肛门功能进行评价，并对术后3个月两组患者肛门功能评价得分进行比对，结果显示两组患者均没有出现肛门功能严重受损情况，这可能归功于严格的把控术式入选指征、合理的术前评估以及术中扩肛手法轻柔，避免暴力拖拽等，肛门功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），表明只要掌握正确规范方法，经直肠拖出切除标本的NOSESⅡ式手术导致的肛门括约肌损伤，其程度与常规腹腔镜手术相当。

此外，在本研究中，由于NOSES手术相比腹腔镜手术组在腹腔内操作项目更多，操作更加精细等原因，NOSESⅡ式组手术时长略长于腹腔镜手术组，但其差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在术中出血量方面并没有明显差异。而在术后的排气、进食和住院时程方面，NOSESⅡ式组则体现出明显的优势。这与NOSES手术腹部无辅助切口患者术后疼痛感觉更轻，可以早期下床活动有关。胃肠道功能快速恢复也迎合了加速康复外科的理念［10］。本研究中统计了两组患者术后镇痛药物的使用情况，总结了术后镇痛药物使用超过2天以及需要额外使用镇痛针剂的情况，发现NOSESⅡ式组患者在术后镇痛药物的使用方面明显少于腹腔镜组（P＜0.05）。在术后并发症方面，NOSESⅡ式组共3例患者出现并发症，其中包括2例吻合口漏和1例吻合口出血，腹腔镜组则共发生10例并发症，其中包括1例吻合口漏、1例吻合口出血、6例腹部切口感染相关并发症（包括切口皮下出血3例、切口感染2例、切口延迟愈合1例）、1例尿潴留和1例下肢静脉血栓形成，可见NOSES手术因其无腹部的辅助切口明显减少了切口及卧床相关并发症的发生（P＜0.05）。在这一方面，NOSESⅡ式组腹壁无辅助切口，术后VAS评分较低，腹壁外观满意，促进了术后早期活动，进而促进术后胃肠功能恢复，术后进食时间明显加快，住院时间缩短。两组患者的吻合口相关并发症差异无统计学意义，这是因为NOSESⅡ式组与腹腔镜组在游离、裸化包括吻合方式上并无本质区别，都是通过吻合器在腹腔内完成；NOSESⅡ式组的优势体现在切口和卧床相关并发症上，显然，NOSESⅡ式组避免了腹部切口，自然不存在切口感染、出血以及切口疝等不良事件的问题。术后尿潴留和静脉血栓的形成可能与患者术后早期下床活动受限直接相关。可见，直肠癌术后患者早期摆脱卧床，不仅可以加速肠道功能恢复，缩短总住院时程，也可以在很大程度上减少术后并发症的发生。在对术后病理标本数据进行对比发现，两组手术数据在肿瘤大小、肿瘤分期、分级、病理类型以及淋巴结检出数量上差异无统计学意义，也就是说腹部无辅助切口的NOSES手术与常规腹腔镜手术在切除效果上相似（P＞0.05）。此外，两组手术患者的术后复发转移例数相近，其中NOSESⅡ式组5例，腹腔镜组4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间术后1、3、5年DFS、OS差异同样无统计学意义（P＞0.05），但结果有待更大样本量，更长随访时间，以及更多中心数据的进一步验证。

本研究尚存在一些局限性，属于单中心、小样本实验，纳入研究的实验对象例数不够充足。NOSES手术的长期疗效、适应证的严格定义以及广泛的临床推广还需要高质量的随机对照试验来进一步验证。

总之，腹腔镜下腹部无辅助切口的经肛门拖出切除标本的中位直肠癌根治术不仅避免了腹部长约8 cm的手术切口，而且明显减轻了术后的不适感，加快术后下床活动时间，加速胃肠功能恢复与早期进食，在术后并发症方面也明显优于常规腹腔镜手术，切口相关和卧床相关并发症的发生频率明显降低，进而更加缩短术后住院时程。此外，在本研究中，NOSESⅡ式手术并不增加腹腔感染与种植转移风险同时对自然腔道（肛门）损伤与腹腔镜手术无明显差异，术后的无病生存期和总生存期也与常规腹腔镜手术相近。故NOSESⅡ式手术应用于中位直肠癌中相比常规腹腔镜手术，安全可行、适用于临床广泛推广。