直接经皮冠状动脉介入治疗对高龄急性心肌梗死患者心室重构与心功能的影响

石金铮，李方江，徐涛，王蕊，李会贤，秦少强

(河北北方学院附属第一医院心内科，张家口 075000)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致相应心肌发生急性、严重而持续性地缺血缺氧，并引起心肌坏死。临床上分为急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其中STEMI是我国致死致残的主要原因[1]。尽早开通AMI梗死相关动脉、恢复冠状动脉血流，对挽救濒死心肌、降低死亡率有重要作用。随着医疗技术的进步，直接PCI已成为治疗AMI的首选且重要手段[2]。近年来由于人口老龄化进程加快，高龄(年龄≥75岁)AMI患者日益增多，AMI发病后由于神经-内分泌系统、机械因素及炎性因子的影响会促进心室重构的发生[3-5]。有研究[6]发现,AMI后心室重构往往在心肌梗死发生后的即刻出现，并伴发一系列心肌结构和功能的变化，这些复杂的变化将会影响AMI患者近期及远期的预后，但对于高龄AMI患者行直接PCI是否安全以及对预后的影响仍不明确[7]。本研究以高龄AMI患者作为研究对象，联合炎性因子评估直接PCI对高龄患者应用的临床价值及对心室重构和心功能的影响。

1 对象与方法

1.1 病例选择 选取2017年5月至2019年5月于河北北方学院附属第一医院心血管内科住院且诊断为AMI的高龄患者共100例，所有入选患者均符合ESC及ACC/AHA共同制定的急性心肌梗死诊断共识[8]。入选患者分为研究组和对照组，研究组50例，其中男35例，女15例；年龄范围77～86岁，年龄(81.6±2.4)岁。对照组50例，其中男32例，女18例；年龄范围78～88岁，年龄(82.2±2.4)岁。排除标准：近期合并感染性疾病，严重肝肾功能不全，周围血管疾病或血栓性疾病，血液系统疾病，恶性肿瘤，妊娠，自身免疫性疾病以及合并脑卒中、高热等。两组间在性别、年龄、伴随的基础疾病等一般基线资料经检验差异无统计学意义，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会批准，研究内容已告知患者或家属且知情同意。

1.2 方法 两组入院后均给予心电监护，根据缺氧情况调整吸氧治疗的氧流量，给予镇静、止痛治疗缓解患者的紧张及不适。对照组患者入院后即给予AMI规范药物治疗，包括阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司产)+氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司产)双联抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，根据是否伴随梗死后心绞痛和血压情况选择性应用硝酸酯类药物，根据梗死部位及血压情况选择性给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，ACEI不耐受时选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，根据心率、心律情况调整β受体阻滞剂的剂量，给予低分子肝素皮下注射进行抗凝治疗，入院后动态监测心电图和肌钙蛋白Ⅰ的变化。研究组患者入院后在AMI发病后12 h内且无手术禁忌证的情况下采用Judkins法行左、右冠状动脉造影，至少由2名以上有经验的心内科医师完成，术前给予患者阿司匹林肠溶片300 mg+氯吡格雷600 mg抗血小板聚集，并给予普通肝素100 u/kg，根据心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级标准来判断梗死相关动脉的血流情况，若为0～1级则判定为血管未通，根据冠脉造影结果并征得患者家属同意后行冠状动脉腔内成形术，应用预扩球囊扩张梗死相关动脉后置入冠状动脉支架，支架植入术后是否成功的判断标准为PCI术后TIMI血流分级为2～3级，无明显的残余狭窄，且术中无严重并发症发生。研究组术后药物治疗的选择原则与对照组相同。

1.3 标本采集 所有研究对象均分别于治疗前后清晨空腹采取外周静脉血5 mL，加入含有乙二胺四乙酸二钠(Na2-EDTA，最终浓度0.1%)的抗凝试管中并混匀。收集血液样本后立即在4 ℃条件下以3 000 r/min离心20 min，取上清，然后保存于-80 ℃冰箱中待测。

1.4 观察指标 观察指标包括两组患者治疗前及治疗后1个月的可溶性ST2(sST2)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。血浆sST2浓度的检测采用酶联免疫吸附(ELISA)法，试剂盒购自Abcam公司。实验步骤按照说明书操作。NT-proBNP、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)等血脂指标于我院检验科完成。所有入选患者均通过门诊跟踪随访1个月，比较两组患者在治疗前和治疗后1个月的超声心动图情况。超声心动图检查由有经验的超声医师在不知情的情况下对所有患者进行检查，利用三维超声测量左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、室间隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPWT)，并由测量结果计算出左室球形指数(SI)。

2 结果

2.1 两组治疗前后sST2和NT-proBNP水平的比较 治疗后两组的sST2、NT-proBNP水平均有所下降，且研究组下降幅度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后sST2和NT-proBNP水平的比较

2.2 两组治疗前后的心功能指标比较 治疗后两组心功能指标中的LVEDV和LVESV均下降，LVEF均升高，且研究组效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心功能指标的变化比较

2.3 两组治疗前后的心室重构指标比较 治疗后两组心室重构指标中的SI、IVST及LVPWT均有所下降，且研究组下降幅度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心室重构指标的变化比较

2.4 两组患者住院期间治疗效果的比较 研究组的临床症状在治疗后较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；而在并发症发生率的比较中，研究组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者住院期间治疗效果的比较[例(%)]

3 讨论

AMI是临床中的急危重症，具有起病急，进展快的特点，且如果不能得到及时有效的治疗则预后较差，死亡率高[9-10]。本研究结果显示治疗后的心室重构指标(SI、IVST、LVPWT)均明显下降，且研究组的下降幅度更优于对照组，提示SI可作为早期预测AMI后心室重构的指标[11]。在心功能指标中LVEF是评估左心室功能的重要指标，LVEF的下降可帮助早期识别AMI后心力衰竭的发生[12]。本研究结果显示两组患者治疗后的LVEF明显高于治疗前，研究组的效果优于对照组，可见直接PCI对AMI后心功能的改善有更好的作用，并能更好地改善AMI后球形变程度，达到延缓心室重构的目的，这可能与直接PCI开通罪犯血管，从而改善了AMI后心肌细胞的缺血、缺氧，使AMI后的顿抑心肌和冬眠心肌得以恢复功能有关。

ST2属于Toll样/IL-1受体超家族的一员[13]，有跨膜型(ST2L)和可溶型(sST2)两种亚型，其中sST2可以在血液中检测出，且常被用来作为预测AMI后心室重构进程的更有效的标志物，有研究显示[14]sST2与LVEF联合应用可提高AMI后发生心力衰竭的预测价值。由于sST2不受年龄、肾功能及BMI的影响，使得sST2的临床应用价值更高[15]，在本研究中两组患者在AMI发病后sST2即出现升高，这可能与AMI后心肌细胞机械应力的改变有关[16]，且表明AMI发病后即刻心室重构进程已经开始。AMI后常伴随着心肌纤维化的开始，心肌纤维化在AMI后晚期心室重构中起到重要作用，马红利等[17]的研究显示sST2参与AMI后心肌纤维化过程，并与LVEF呈负相关，由此可见sST2在心室重构的整个过程中均有预测价值。本研究中治疗后的sST2较治疗前明显下降，且研究组的下降幅度大于对照组，显示直接PCI治疗在高龄AMI患者中仍然有其优势，可以抑制心室重构及心肌纤维化进程，改善心功能。

NT-proBNP半衰期长，影响因素少，在血液中的浓度更稳定，因此，NT-proBNP的检测结果更准确，也能更好地反映左室舒张末期压力的改变[18]，已被广泛用来作为心力衰竭和AMI的预测研究[19]，且与AMI病情程度及发生MACE的风险显著相关[20]。在本研究中NT-proBNP得到与sST2相同的结果，治疗后两组的NT-proBNP水平较治疗前下降，且研究组下降幅度优于对照组，证实NT-proBNP可作为AMI后心室重构的早期预测指标，sST2与NT-proBNP两者联合可提高我们识别AMI后心室重构高危患者的准确性和有效性，能更好地指导我们临床治疗，及早给予延缓心室重构的药物治疗，以改善患者预后，提高生活质量。

本研究选择高龄AMI患者作为研究对象来评估直接PCI的有效性和安全性，结果显示研究组的临床症状较对照组明显改善，且并发症发生率明显少于对照组，可见直接PCI对于高龄患者同样可以获益，可明显改善心功能、抑制心室重构，并且是安全的。本研究结果与国内的既往研究[21-23]相一致。

综上所述，直接PCI可通过挽救梗死心肌有效地延缓高龄AMI患者心室重构的进程，改善心功能，提高生活质量，是高龄AMI患者的有效且安全的治疗手段。