重型颅脑损伤继发肺部感染患者血清胆碱酯酶和肿瘤坏死因子α水平的临床意义

石磊，孙永锋，李春喜，李煜环，钟建卫

(武警北京市总队医院军事医学与特种学科，北京 100600)

重型颅脑损伤是指头颅受到严重的外伤，约占颅脑损伤患者的20%，病情复杂而危急，需要及时救治，病死率极高，术后需要较长时间恢复[1-2]。继发性感染是常见并发症，也是患者治疗后死亡的主要原因，主要是由于长期昏迷导致的免疫功能抑制，容易感染或发展为脓毒血症，将导致病情急剧恶化[3]。重型颅脑损伤患者的感染大多数发生在病程7 d左右，这也是评估感染程度的关键点，而正确评估患者病情，有助于治疗方案的选取以及相关护理工作，可改善患者预后[4]。本研究分析了血清胆碱酯酶(ChE)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)在重型颅脑损伤继发肺部感染患者中的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年3月至2019年4月我院收治的重型颅脑损伤继发肺部感染患者80例作为疾病组，根据临床肺部感染评分(CPIS)将疾病组分为两个亚组：轻度组(CPIS≤6分，n=52)，重度组(CPIS>6分，n=28)。疾病组中，男45例，女35例；年龄范围16～75岁，年龄(34.24±3.83)岁；致伤原因：车祸伤44例，坠落伤28例，钝器击伤6例，其他2例；颅脑损伤类型：硬膜下血肿27例，硬膜外血肿11例。脑内血肿21例，硬膜下血肿伴随脑挫伤20例，脑干伤1例。选取同期就诊的年龄匹配的健康体检者80例作为对照组，男43例，女37例；年龄范围15～77岁，年龄(33.96±3.88)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经影像学检查确诊为严重颅脑损伤，临床证实存在肺部感染；入院前无感染迹象。排除标准：严重心、肝、肾功能障碍；合并恶性肿瘤；合并严重四肢、胸腹损伤；合并血液、内分泌、免疫系统疾病者。

1.3 检测方法

1.3.1 CPIS评分标准[5]CPIS评分内容:疾病组患者在确诊为继发肺部感染的当日进行CPIS评分，该评分由体温、分泌物、白细胞、X线片、气道呼出物细菌培养、气体交换指数组成，满分12分，其分值越高，表示感染程度越严重。

1.3.2 实验室检查 所有入组对象入院次日取空腹静脉血5 mL，分离血清置于-70 ℃下保存待测，利用全自动生化分析仪测定ChE，试剂盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；利用放射免疫法检测血清TNF-α水平，试剂盒由天津九鼎医学生物工程有限公司提供。

1.4 观察指标 观察健康组和疾病组血清ChE、TNF-α水平；比较并发肺部感染轻度和重度组血清ChE、TNF-α水平和CPIS评分情况，分析ChE、TNF-α水平和疾病严重程度的关系，以及两者对重型颅脑损伤并发肺部感染的评估价值。

2 结果

2.1 疾病组与健康组血清ChE、TNF-α水平比较 疾病组血清ChE水平低于健康组，TNF-α水平高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 疾病组与健康组血清ChE、TNF-α水平比较

2.2 疾病组不同亚组血清ChE、TNF-α水平和CPIS评分比较 重度组血清ChE水平低于轻度组，TNF-α水平和CPIS评分高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 疾病组不同亚组血清ChE、TNF-α水平和CPIS评分比较

2.3 疾病组血清ChE、TNF-α水平与CPIS评分相关性比较 经Spearman相关分析，疾病组患者血清ChE水平与CPIS评分呈负相关(r=-0.438，P<0.001)；TNF-α水平与CPIS评分呈正相关(r=0.216，P=0.028)。

2.4 ChE、TNF-α对重度颅脑损伤并发肺部感染的诊断效能 (1)两指标的单独应用： 以重度颅脑损伤组为阳性样本(n=18)，以轻度组为阴性样本(n=42)，建立ROC诊断分析模型。该两指标均为连续数值性资料，参考临床实践划分成7～10个组段。经ROC分析知：该两指标具有较高的诊断价值，ROC-AUC分别为0.769、0.763。(2)两指标联合应用：对各单独应用指标进行logistic回归，再依据所得回归参数，归一化加权计算并对应处理各样本资料，并据其进行联合应用的ROC分析。结果：X、Y的联合应用对W的预测/诊断价值：AUC为0.893，灵敏度和特异度分别为96.6%、81.8%。显然该联合模式，其诊断效能均比单一指标有明显提高。见表3。

表3 血清ChE、TNF-α及两者联合诊断重型颅脑损伤继发肺部感染的结果

3 讨论

重型颅脑损伤死亡率约有35%，是全身各类创伤中死亡率最高的一种，患者早期死亡的原因在于脑干损伤，后期死亡原因多由于并发症，有研究称因感染而死亡的重型颅脑损伤患者占总体的20%～50%[6-7]。目前，临床上检验颅脑损伤患者肺部感染的金标准是痰培养，但这种检测耗时较长，且痰液本身易污染，经常需要多次培养才能得到准确结论，不利于早期治疗方案的制定[8]。

南琼等[9]的研究指出，肺部感染的发生率约为重型颅脑损伤患者的30%，气管导管留置时间过长，BMI指数偏高，入院GCS评分低都与肺部感染的发生有关。又有研究[10]认为尽早对并发肺部感染的颅脑损伤患者对症治疗，可降低病死率。

ChE可以作为评估急性有机磷中毒患者病情的指标，在肝脏受损的情况下表达会出现异常，在评估肝炎、尿毒症等疾病中也有应用[11]。有研究称，心力衰竭伴肺部感染患者随着病情加重，肝脏受损严重，ChE会进一步降低[12]。本研究中，疾病组血清ChE水平均低于健康组，其中重度组血清ChE水平低于轻度组(P<0.05)，提示患者随着并发肺部感染加重，ChE水平会降低，肺部感染会加重肝功能损伤，血清ChE水平降低。

炎性因子的含量变化在可以通过促进细胞活动，诱导多巴胺神经元的损伤；也可通过与细胞结合，导致细胞凋亡，炎性因子的水平在一定程度上可以反映病情[13-16]。夏奇奂等[17]认为TNF-α是在颅脑损伤最早期出现增高的炎性因子之一，可以调节炎症与免疫应答，适当升高对机体起保护作用。本研究发现，疾病组血清TNF-α水平高于健康组，其中重度组血清TNF-α水平高于轻度组(P<0.05)，说明颅脑损伤患者体内存在炎性反应，但随着感染程度加深，炎性反应加重，TNF-α水平持续升高。

用CPIS评分评估颅脑损伤患者肺部感染的严重程度，疾病组患者血清ChE水平与CPIS评分呈负相关；TNF-α水平与CPIS评分呈正相关，说明ChE、TNF-α两者与重型颅脑损伤患者的肺部感染程度都密切相关。同时，ROC曲线分析，发现ChE、TNF-α联合评估颅脑损伤合并严重肺部感染患者的AUC为0.893，大于单一指标，诊断敏感度为96.6%，特异度为81.8%。

既往研究围绕血清降钙素原及C反应蛋白等指标对重症颅脑损伤合并肺部感染患者的预后评估有过较多的报道[18-19]。但鲜有ChE、TNF-α两种指标的报道，本研究中通过比较重型颅脑损伤合并不同程度的肺部感染患者的血清指标，认为炎性反应、肝损伤与肺部感染的发展有密切联系。但本研究中纳入样本较少，结果可能存在一定的偶然性，等待扩大样本后对此结果进行验证。

综上所述，重型颅脑损伤继发肺部感染患者，随着感染加重ChE水平进一步降低，TNF-α水平升高，ChE和TNF-α水平变化与CPIS评分有相关性，两者联合可以为患者感染的严重程度评估提供较为可靠的依据。