球囊辅助内镜下逆行胰胆管造影术治疗胆总管/胰-空肠吻合口狭窄后复发再狭窄的影响

田斌

（焦作市第二人民医院，河南焦作 454000）

胆管-空肠吻合口狭窄或胰-空肠吻合口狭窄是经历胆总管-空肠吻合术或胰-十二指肠切除术后发生的严重并发症，可继发阻塞性黄疸、胆结石、胆管炎或胰腺炎［1-2］。由于接受上述手术的患者大多中恶性肿瘤、严重肝胆胰腺病变，因此选择常规的再扩张术不仅操作难度高，术后也极易出现多种并发症，危及患者生命［3-4］。球囊辅助内镜（balloon-assisted endoscopy,BAE）可通过微创的方式对常规内窥镜无法进入的狭窄部位或远端实施球囊扩张或支架置入，近年来已应用于脑出血、气管狭窄以及吻合口狭窄的治疗中，目前对于该治疗手段的有效性和安全性已得到广泛的认可，但鲜有对其较长时期的观察研究［5-6］。鉴于此，本研究通过回顾性分析采用BAE 辅助内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）治疗的胆管-空肠吻合口狭窄或胰-空肠吻合口狭窄患者术后3 年的吻合口再狭窄复发情况及其影响因素，进一步探讨BAE-ERCP 的远期疗效以及早期预测方向，为临床治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2016 年10 月至2017 年5 月于焦作市第二人民医院行BAE+ERCP 治疗的78 例胆总管/胰-空肠吻合口狭窄患者作为研究对象进行回顾性分析。患者男51 例，女27 例；年龄41～83 岁，平均（63.25±8.93）岁。纳入标准：①所有患者均具有肝切除术、肝外胆管切除术或Child 胰十二指肠切除术等治疗史，经影像学检查显示有胆管炎或胰腺炎症状，以及吻合口狭窄；②自愿接受BAE+ERCP 手术治疗；③随访时间≥12 个月，具备完整的临床资料和相关影像学检查结果。排除已接受其他狭窄治疗方案、BAE+ERCP 失败转经皮肝胆治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 BAE-ERCP 过程中，采用BAE进行胆道插管，完成后导入刚性导丝，采用气囊导管在狭窄处维持扩张1 min，若狭窄无法解决则置入支架，若伴有胆石症则采用球囊导管或篮式导管去除结石。置入支架的患者每月门诊随访，通过血液检测排除胆管炎或胆汁淤积，若有上述疑似症状者可进一步进行超声检查或CT 检查，确诊后给予针对性治疗措施。每3 个月更换一侧支架，并在内镜下评估吻合口狭窄情况，当吻合口狭窄基本恢复后则停止置入支架。

1.2.2 研究方法 在首次BAE-ERCP 术后再次出现吻合口狭窄则为复发，并记录复发的时间。根据术后3 年内患者是否复发吻合口再狭窄分为复发组和正常组，对两组患者的首次BAE-ERCP 时的临床资料及手术情况进行整理和比较分析。

1.3 统计学方法

将所得数据录入SPSS 24.0 软件进行统计分析。计数资料以例表示，计量资料呈非正态分布，以中位数（最小值，最大值）表示，采用秩和检验。对吻合口再狭窄的影响因素采用二元Logistic回归分析，两因素间相关性采用Spearman 相关性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口再狭窄发生情况

78 例患者3 年吻合口再狭窄共发生25 例，未发生吻合口再狭窄53 例，吻合口再狭窄发生率为32.05%，其中一年内复发15 例，复发率为19.23%。

2.2 分组临床资料比较

分组后复发组患者术后有吻合部腰状线的患者人数相比正常组更多，且原发病术后至BAEERCP 的时间也较正常组延长，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。经二元Logistic 回归分析，术后有吻合部腰状线和原发病术后至BAEERCP 的时间延长均为影响吻合部再狭窄的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。Spearman 相关性分析显示，术后有吻合部腰状线与BAE 直径无相关性（r=0.170,P=0.137）。

表1 分组临床资料比较

图1 影响BAE-ERCP 术后吻合部再狭窄的Logistic 回归分析

3 讨论

随着微创技术的不断发展以及内镜穿透性及其诊疗性的完善，既往只能通过经皮肝胆治疗的胆管/胰-空肠吻合术现在也可通过微创手术完成，吻合口狭窄作为肝胆外科术后严重的不良事件，可继发多种并发症对于大多数处于耐受能力较弱的恶性肿瘤患者来说，并发症的发生与死亡率密切相关［7-8］。有研究报道上述术后并发症的致死率约为3%～13%［9-10］。因此以减少创伤和侵入性操作为主要优势的微创治疗手段不仅可以减少患者手术痛苦，同时可因并发症风险的降低而达到有效提高生存质量和延长生存周期的目的。虽然BAE在我国临床多个领域中已有广泛应用的有效性报道，但对于治疗吻合口狭窄的报道并不多见。现有的文献资料显示，BAE-ERCP 在国外同类疾病中的有效率较高，通过进行球囊扩张或支架置入后，患者短期吻合口狭窄的扩张有效率可达70%～100%［11］。然而对于治疗方案的有效性来说，仅通过短期疗效进行判定显然是不够的，鉴于此，笔者拟定了对BAE-ERCP 较长时期预后的随访调查和回顾性分析。结果显示，在BAE-ERCP 术后3年内吻合口再狭窄率达32.05%，其中一年内复发率为19.23%。从复发的时间上看，大多数患者的复发发生在一年以后，这一结果符合上述相关研究超70%的短期有效率。然而也有学者的随访调查发现BAE-ERCP 的复发率高达50%～71%，其影响因素并不明确［12］。但通过其他文献资料可以推测，支架置入及其周期可能是导致复发率差异的重要因素。对于球囊扩张并不理想的患者，支架置入可以有效阶段短期内的吻合口狭窄问题，但由于支架的存在可对吻合口的通畅度造成损伤，另外长时间的置入也会大大增加感染的风险，因此在本研究中要求所有患者每月进行门诊随访和影像学检查，并定期对支架作用后的吻合口狭窄改善情况进行评估，必要时可以不再置入。有研究报道经BAE-ERCP 置入支架的时间为1～30 个月，平均支架置入时间为5.6 个月［13］，因此在维持支架置入期间，吻合口狭窄的复发率相对较低，可能也是本研究患者中1 年复发率较低的主要原因。

其次，通过对分组后患者的手术相关资料进行比较发现，术后吻合部腰状线的存在以及原发病术后至BAE-ERCP 的时间是导致吻合口再狭窄的危险因素。其中吻合部腰状线的存在机制尚不清楚，鉴于组织弹性可受球囊扩张程度的影响，因此笔者对BAE 直径和吻合部腰状线进行相关性分析，结果显示与BAE 直径无关。因此推测吻合部腰状线可能是预测吻合口再狭窄的特异性指标。而原发病术后至BAE-ERCP 的时间延长对吻合口再狭窄的影响，笔者认为吻合口狭窄作为原发病术后的常见并发症，患者并未给予足够的关注，或无法耐受经皮肝胆治疗方案，以至于错过了早期治疗的优势是导致这一因素在本次研究结果中存在突出表现的主要原因。

综上所述，本研究认为BAE-ERCP 治疗胆总管/胰-空肠吻合口狭窄后1 年或3 年内均有一定的吻合口再狭窄率，通过观察术后吻合口狭窄恢复情况可判断吻合口再狭窄风险，而通过尽早进行首次BAE-ERCP 治疗也可降低吻合口再狭窄的风险。