直接机械取栓与桥接治疗急性前循环大血管闭塞性脑卒中的对比研究

杜欢，李卫，宋江峰，姚淑芳

（三门峡市中心医院神经内科，河南三门峡 472000）

急性前循环大血管闭塞性脑卒中（AIS-LVO）具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率等特点，危害性极大［1］。AIS-LVO 治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，恢复缺血脑组织血供，挽救缺血半暗带组织，减少梗死面积，以改善患者预后［2］。桥接疗法是治疗急性脑卒中的常用、有效手段，但临床治疗发现，静脉溶栓可能会造成机械取栓时机延误，增加颅内出血风险，影响患者病情恢复。部分研究显示［3］，直接机械取栓治疗急性脑卒中患者预后与桥接相关，前者能够缩短救治时间，不会增加死亡率、症状性颅内出血率。为此，本研究分析直接机械取栓与桥接治疗AIS-LVO 的临床效果。为临床治疗方案制定提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月至2020 年2 月三门峡市中心医院接诊的80 例AIS-LVO 患者，按随机数字表法分为两组，各40 例。直接取栓组男28 例，女12 例；年龄32～88 岁，平均（61.80±3.46）岁；脑卒中病因：大动脉粥样硬化型26 例，心源性梗塞型12 例，其他2 例。桥接组男26 例，女14例；年龄30～85 岁，平均（61.67±3.38）岁；脑卒中病因：大动脉粥样硬化型25 例，心源性梗塞型10 例，其他5 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：符合缺血性脑卒中相关诊断标准［4］，经MRA、CTA 检查确诊为急性前循环大血管闭塞；发病至静脉给药≤4.5 h；签署知情同意书；脑梗死症状持续时间≥30 min。排除标准：脑出血；肝肾等重要器官严重不全；明显出血倾向或活动性出血；严重心脑血管疾病；精神疾患。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法

直接取栓组行直接机械取栓治疗：全身麻醉后取平卧位，常规消毒双侧腹股沟区，穿刺右侧股动脉，将8F 血管鞘置入，全脑血管造影，检查侧支循环代偿情况、病变血管闭塞情况、操作路径。责任血管明确后，置入6F 中间导管和8F 导引导管，将微导管在微导丝配合下穿过责任血管闭塞段，微导丝撤出，经微导管造影明确血栓长度和位置，将Solitaire AB 支架经微导管置入、释放，5 min 后，将微导管、支架和中间导管一同拉出导引导管，支架回撤时，中间导管、导引导管内液体停止滴注，同时保持两者持续负压抽吸控制血流，必要时可多次取栓。桥接组使用0.9 mg/kg阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批准文号：S20160055）行桥接治疗，先静脉推注总剂量的10%，再以微量泵持续泵入剩下的90%，时间控制在1 h 内。行CTA+CTP 或MRI+DWI+MRA 检查，若患者伴有颅内大血管闭塞，则立即行机械取栓治疗，可同时实施全脑血管造影、静脉溶栓、机械取栓治疗，无需等待静脉溶栓效果。如术中第1 次造影显示壁闭塞大血管再通，则终止机械取栓。

1.4 观察指标

①术后即刻造影复查，并以改良脑梗死溶栓试验（mTICI）分级评估两组血管再通情况［5］，无灌注为0 级，极少或无灌注，仅有少量血流通过闭塞段为1 级；前向血流部分灌注50%以内下游缺血区为2a 级；前向血流部分灌注50%及以上下游缺血区为2b 级；前向血流完全灌注下游缺血区为3 级别，2b 及以上表示血管再通。②用以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估两组术前、术后14 d 时神经功能缺损程度，总分为42分，分值越低则神经功能缺失程度越轻；③术后3个月，用改良Rankin 量表（mRS）评估患者预后情况，分值为0～6 分，0 分为完全无症状，6 分为死亡为6 分。mRS 评分为0～2 分表示预后良好，3～6 分表示预后不良。④观察两组术后症状性颅脑出血、出血转化等发生率。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计软件分析数据。计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能缺损情况

两组术前NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后14 d 两组NIHSS 评分均下降，两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组NIHSS 评分比较（n=40,,分）

表1 两组NIHSS 评分比较（n=40,,分）

2.2 血管再通情况、预后情况

两组血管再通率、预后良好率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组血管再通情况、预后情况比较 ［n=40,n(%)］

2.3 症状性颅脑出血、出血转化

两组症状性颅脑出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；直接取栓组出血转化发生率低于桥接组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组症状性颅脑出血、出血转化发生率比较［n=40,n(%)］

3 讨论

桥接疗法是治疗AIS-LVO 的常用手段，在取栓前使用阿替普酶行静脉溶栓能够快速激活血栓中纤溶酶，溶解微小血管内栓子，获得血流再通，利于早期脑血管灌注恢复，改善预后。早期静脉溶栓能更好的溶解远端栓塞，脑再灌注率得到进一步提高；促进栓子向远端良性迁移，减少缺血区域，同时能够软化血栓，易于微导管和微导丝通过，降低取栓次数，缩短取栓时间，缩短恢复有效血流灌注时间，减轻神经功能缺损程度，促进患者病情恢复［6-7］。另外，桥接疗法先行静脉溶栓，通过影像学手段再评估闭塞血管再通情况，决定是否实施血管内取栓治疗，无需等待溶栓后CTA 等检查结果，能够缩短治疗衔接时间，为早期时间血流灌注提供有利条件［8］。但部分学者认为桥接疗法会造成血管内介入治疗延迟，发病至血管再通时间会有所延长；可能会限制早期使用其他抗血栓药物；可能会增加出血转化率；能够造成栓子溶解破碎，二次栓塞血管远端等，降低治疗效果［9-10］。

直接机械取栓操作简单，能快速、安全的清除血栓，开通闭塞血管，减轻患者临床症状。本研究结果显示，两组NIHSS 评分、血管再通率、预后良好率、症状性颅脑出血发生率无明显差异；直接取栓组出血转化发生率低于桥接组，提示直接机械取栓能够减少出血转化发生，安全性优于桥接治疗。Solitaire AB 型支架属于自膨式镍钛支架，柔韧性良好、能完全回收、释放回收简便，置入血栓段后，按照血栓段长度展开支架并完全覆盖血栓，以径向支撑力向血管壁挤压血栓，停留数分钟后缓慢回收，能彻底取出血栓，最大程度恢复闭塞段血流，缩短血管再通时间，同时术中无需使用溶栓药物，可减少术中出血转化发生风险，改善预后。

综上所述，直接机械取栓与桥接治疗AISLVO 效果相当，前者能够减少出血转化发生，安全性更高。