经胸入路病灶清除植骨融合单钉棒内固定治疗多节段胸椎结核*

许宇霞，罗琦山，李远红，王强，何友智，王永福，罗一，罗为民

（南华大学附属长沙中心医院脊柱外科，湖南长沙 410004）

近年来，随着人类获得性免疫缺陷综合征的流行、结核病变的变异及耐药菌株的增加，结核病的发病率明显回升，且呈增长趋势［1］。脊柱结核是肺外结核的常见部位，致残率高，如同肺结核一样，脊柱结核近年的发病率也存在明显上升的趋势。随着外科学技术发展以及对脊柱结核认识的深入，脊柱外科取得了长足进步，其表现为从早期的单纯脓肿引流、病灶清除，逐渐发展到植骨融合以及内固定应用，脊柱稳定性重建的重要性越来越得到广泛的重视［2-3］。实践证明单纯一期前路病灶清除、脊髓减压、椎体间植骨和钢板内固定内固定的手术方式能有效治疗胸椎结核，但是在多节段胸椎结核并存的情况下，由于节段较长而无法选用合适的内固定钢板，采用一期后路手术时，结核病灶清除不易彻底，伤口不愈窦道形成、结核复发的可能性加大，从而产生严重的并发症。南华大学附属长沙中心医院脊柱外科2005 年1 月至2018 年8 月期间采用经胸入路病灶清除植骨融合单钉棒内固定治疗的多节段胸椎结核患者共有30 例，均取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南华大学附属长沙中心医院2005 年1 月至2018 年8 月收治的多节段胸椎结核患者30 例。其中男12 例，女8 例；年龄17～68 岁，平均56.5岁。患者均有明显的胸背部疼痛，经X 线摄片、CT 矢状位冠状位重建及MRI 检查诊断为胸椎结核，并经术后病理检查确诊。病变部位为胸4～胸10。合并有血行播散型肺结核3 例，有浸润型肺结核9 例。典型性脊柱结核17 例，其中病变连续累及3 个椎体16 例，4 个椎体5 例，5 个椎体4例，呈跳跃型累及3 个椎体者5 例；非典型性脊柱结核3 例。术前红细胞沉降率（ESR）检查15～115 mm/h，平均46 mm/h。MRI 显示均有椎间隙破坏、椎体内死骨形成、椎旁脓肿及不同程度的椎管内占位。术前Cobb's 角20～35°，平均26.0°，术后Cobb's 角10～12°，平均10.5°。神经功能按Frankel 分级，B 级10 例，C 级5 例，D 级8 例，E 级7 例。术前肺功能检测为重度限制性肺通气功能障碍者8 例，中重度限制性肺通气功能障碍者22 例。

1.2 术前准备

本组患者入院后均予绝对卧床休息，并接受异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四联抗结核，对存在不同程度截瘫表现者加用链霉素。术前常规抗结核治疗2 周，检测血沉及C-反应蛋白（CRP）呈下降趋势后安排手术，对合并有血行播散型肺结核患者同时需体温恢复至正常，三次痰AFB 检测阴性。术前常规进行吹气球等呼吸功能锻炼，并进行肺功能检测，同时营养支持。

1.3 手术方法

患者全身麻醉后双腔气管插管，以便术中单肺通气。一般上胸椎取左侧卧位，下胸椎取右侧卧位，在有明显椎旁脓肿存在时根据脓肿位置调整；根据病变节段常规消毒铺单，取病灶中心上一节段肋骨做骨膜下剥离，若病变节段长则可在肋骨角处离断上下各一节段肋骨。进入胸膜腔后改单肺通气，盐水垫保护病灶周围组织。双重结扎病椎节段血管，钝性剥离椎体前筋膜，显露病变椎体及相邻椎体至前纵韧带，特制拉钩保护胸腔大血管。根据术前CT 读片，终板及椎间盘均有破坏者予病变终板及椎间盘切除至正常骨质，对边缘型破坏者仅予病灶搔刮处理，对混合型病灶予椎体及椎间盘全切至临近节段椎体终板。最后开放椎管，清除突入椎管内压迫硬膜囊的病灶组织。生理盐水冲洗伤口后于临近椎体肋骨头前方安放椎弓根钉，上下各两枚，自体肋骨条与同种异体骨填充钛网重建脊柱前中柱（见图1）。术侧放置胸腔闭式引流管及病灶局部放置椎旁注药管，逐层关闭切口，关胸前改双肺通气、鼓肺，以减少胸腔积液积气。

1.4 术后处理

①常规留置胸腔闭式引流管3～5 d，期间鼓励患者翻身拍背排痰、吹气球促进肺复张；水封瓶无明显水柱波动后夹管24 h，复查胸部CT 显示胸腔无明显积液积气，拔除胸腔闭式引流管。②术后抗生素应用3～5 d；维持全身常规化疗（方案同术前），经椎旁病灶局部置管每隔一天推注异烟肼与阿米卡星，行椎旁间断化疗1 个月；③术后两周佩戴胸背支具下床活动，每周监测血常规、血沉及CRP 至监测结果恢复正常，常规检测肝肾功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，术前及术后观察指标比较采用配对t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 多节段胸椎结核患者影像资料及病检结果

2 结果

平均手术时间3.5 h，平均出血量300 mL。术中无大血管损伤及脊髓、神经根损伤。所有患者术后1 周内均有不同程度午后低热，其中2 例术后第二天起出现持续中高热，呼吸困难，监测心率120～130 次/min，血氧饱和度低于95%，行胸部CT 检查发现远离闭式引流管口胸腔包裹性积液存在，予CT 引导下穿刺抽液后上述症状好转。所有患者伤口均接受为期一个月的椎旁间断化疗，监测血常规、血沉及CPR 结果呈下降趋势，术后4 周血沉及CPR 恢复正常。随访18～36 个月，平均24 个月。未发现结核复发，胸椎骨质破坏加重及脊髓神经损伤加重征象，所有患者内固定无松动、脱出及断裂，植骨块骨性融合。术前Cobb's角20～35°，平均26.0°，术后Cobb's 角10～12°，平均10.5°，与术前比较差异有统计学意义（t=35.90,P=0.000），见表1。神经功能术前Frankel 分级D级8 例和C 级5 例患者恢复到E 级，2 例B 级患者恢复至E 级，8 例B 级患者恢复至D 级。术后6 个月所有患者植骨全部骨性融合。

表1 患者手术前后Cobb's 角变化（n=30,）

表1 患者手术前后Cobb's 角变化（n=30,）

3 讨论

3.1 多节段胸椎结核手术入路的选择

胸椎结核发病隐匿，病灶多分布在椎体的前、中柱［4］，导致前、中柱塌陷及后凸畸形，严重影响脊柱稳定性，具有致畸率、致残率高的临床特点，故除清除结核病灶、解除脊髓压迫外，重建脊柱序列及稳定性至关重要。目前，治疗胸椎结核的手术方式和入路有许多，且均取得了一定的疗效，同时也存在不少争议。对于短节段胸椎病变而言，单纯后路术式能一期在同一切口内完成病灶清除、植骨融合及内固定，具有显露面积少、创伤小、并发症少、固定牢靠的特点［5］。但是多节段胸椎结核由于病灶范围广、受累椎体破坏较多，更易导致脊柱不稳，继发脊柱后凸畸形、椎管内占位、脊髓受压。单纯后路手术不仅有死骨及残留椎间盘不能完全清除的可能，而且术中植骨、矫形和稳定都难以实现［6］。因多发胸椎结核主要侵犯椎体的前、中柱，因此只有经前路手术才能充分暴露，为病灶清除、椎管减压及植骨内固定等操作提供足够的手术视野。经肋骨横突切除入路是前路经腔膜外手术，它常需切断大量肌肉，切除2～3 段部分肋骨，手术视野相对较小，在暴露、减压时仍有损伤血管及脊髓的风险，且容易撕破胸膜，出现胸腔积液［7］。而前路经胸膜腔入路能直达前方病灶，取组织活检、同时进行前路多点有限清除破坏组织，病灶清除、椎管减压，在最大限度保留健康骨质的前提下，将结核病变组织及其周围的非健康组织全部切除，对临近跳跃型椎体病灶可用长弯软刮匙调整为不同角度通过前纵韧带及壁层胸膜后方清除脓液和椎体表面病灶，包括残存的椎间盘、硬化骨及对侧的脓液、死骨和肉芽至血运丰富植骨床，并根据情况在缺损区前柱压力侧植骨，一期完成脊柱前方内固定以获得坚实牢固植骨融合，从而减少术后畸形和迟发截瘫的发生［8］。金大地等［9］认为在充分准备下行前路固定是安全的，在在畸形的矫正、脊柱稳定性的维护方而疗效比后路固定更佳，获得的治疗效果满意，无1 例结核复发。本研究30例多节段胸椎结核患者均采用经胸入路病灶清除植骨融合单钉棒内固定治疗，平均随访24 个月，未发现结核复发，所有患者内固定无松动、脱出及断裂，植骨块骨性融合。

3.2 单钉棒固定的生物力学分析

虽单纯行一期前路或后路病灶清除植骨融合内固定能有效清除单节段胸椎病灶、减少复发、并能有效重建和维持脊柱稳定性，为神经功能恢复创造条件［10］。但有学者认为对于胸椎多节段结核患者，因椎体质量难以把握，前路置钉可能出现内固定松动而产生矫正度丢失，导致术后脊柱后凸畸形加重［11］。因此对于大多数学者而言，多采用前后联合的术式治疗多节段胸椎结核，一期完成后路矫形固定，前路清除病灶、植骨融合，既避免了术后因椎体螺钉松动、内置物移动压迫脊髓的可能，又克服了前方椎体破坏数目多，不易重建脊柱稳定性的困难［12］。然而笔者认为，胸骨、肋骨通过肋椎关节（肋骨头关节及肋横突关节）与胸椎连接成一个整体，构建了相对稳定的胸廓，具有支撑脊柱的功能。另外，肋骨头关节连接上下椎体，肋骨头自身也成为胸椎结构功能单位的内在稳定结构。胸廓作为胸椎特殊的外在稳定结构，可以看作是维持胸椎稳定的“第四柱”。ODA 等［13-14］通过体外生物力学实验证实：单独后方结构损伤不会引起胸椎失稳；若在此基础上，破坏双侧肋椎关节可大大降低胸椎的三维稳定性；经前路破坏的实验中，若只切除椎间盘可造成胸椎前后屈曲和左右旋转失稳，若继续切除一侧肋椎关节可进一步导致左右旋转和侧屈时椎间活动度增大。同时对于上胸椎，特别是体型较小的患者，其胸椎椎体界面小，根本就无法容纳两枚螺钉；而中下胸椎行病灶清除后，残留的椎体界面较小，也难以容纳两枚螺钉，此时若非要在同一椎体上使用双钉系统内固定，则需要切除残留的半椎体及正常椎间盘；这样将扩大融合节段、增加手术难度，加速相邻节段脊柱退变［15］。而前路经胸单钉棒系统能保留肋椎关节的完整，在保持胸廓结构相对稳定的前提下维持胸廓对脊柱的支撑作用，同一椎体也只需要安置一枚螺钉，所需胸椎椎体界面小，操作简单、安装方便；接着通过多点固定，分散每一枚螺钉所承受的应力，避免固定螺钉的松动及内固定的失败。余雨等［16］采用前路单钉棒系统内固定治疗多发下胸椎结核，经过随访发现该术式既能彻底清除病灶防止复发，又能矫正畸形、重建脊柱稳定性。笔者通过对30例采用经胸入路病灶清除植骨融合单钉棒内固定治疗的多节段胸椎结核患者随访发现，术后经过平均24 个月，所有患者均未出现结核复发、胸椎骨质破坏加重及脊髓神经损伤加重征象，所有患者内固定无松动、脱出及断裂，植骨块骨性融合。术前Cobb's 角20～35°，平均26.0°，术后Cobb's角10～12°，平均10.5°（P＜0.05）。因此可以说，前方经胸入路病灶清除植骨融合单钉棒内固定术是治疗多节段胸椎结核的一种安全、有效的手术术式。

3.3 存在的问题

对于多节段胸椎结核，根据病变范围，术中可能切除1～2 根肋骨，因而易伤及手术区域的肋间神经，导致术后该区域的麻木疼痛，因此术中可根据需要使临近肋骨医源性骨折，以扩大手术术野，尽可能减少切除肋骨的数量。同时，由于单钉棒系统固定是在病变椎体间的操作，术中畸形矫正效果欠佳，对于椎体严重破坏致后凸畸形明显、特别是存在角状后凸的患者，不宜单独采用该术式。而单钉棒在抗屈曲及抗旋转方面能力相对较弱的缺点，要求术后康复过程中，患者下床活动时必须借助胸腰支具的保护，以增加脊柱的稳定性，避免内固定器松动、后凸畸形及脊髓损伤。

综上所述，前方经胸入路病灶清除植骨融合单钉棒内固定术是治疗多节段胸椎结核的一种安全、有效的手术术式，值得推广。