循环肿瘤细胞水平与前列腺癌根治术后生化复发的相关性

周旭东，赵兴华，许长宝，郝 斌，李武学，赵永立

(郑州大学第二附属医院泌尿外科，河南郑州 450000)

前列腺癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，在美国，前列腺癌的发病率已经超过肺癌位居危害男性健康的肿瘤之首[1]，近年来前列腺癌患者在我国的发病率和病死率呈逐年上升趋势。流行病学调查资料显示我国2015年新增前列腺癌患者超过6万例，死亡达26 000例[2]。根治性前列腺癌切除术(radical prostatectomy，RP)是前列腺癌的有效治疗手段，但术后生化复发(biochemical recurrence，BCR)率较高[3]，这说明RP术后体内仍有残留的前列腺癌病灶。前列腺癌早期即可出现从肿瘤原发灶或者转移灶经主动或者被动方式入血的肿瘤细胞，即循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTCs)[4]，已有研究探讨血清CTCs表达水平对前列腺癌诊断以及预后等的影响，但有关血清CTCs水平与RP术后BCR相关性的研究国内外鲜见报道。本研究通过检测RP术后CTCs水平，结合研究对象的临床病理参数，进一步评价CTCs对RP术后BCR的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年5月至2018年5月郑州大学第二附属医院收治的前列腺癌手术患者73例为研究对象，所有患者均经手术病理证实为前列腺癌，并记录确诊时前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)结果、Gleason评分结果、精囊侵犯情况、手术切缘情况及病理分期。根据术后是否发生BCR分为BCR组19例，年龄69～89岁，平均(73.59±7.14)岁；非BCR组54例，年龄68～86岁，平均(73.17±6.03)岁。BCR的发生率为26.03%。排除标准：①合并其他恶性肿瘤患者；②合并严重基础疾病者；③术前进行过放疗或者化疗的患者；④术后2个月复查PSA未降至0.2 ng/mL以下的患者。所有研究对象均知晓并自愿签署知情同意书。

73例患者术后均进行随访，随访方式包括电话随访和复查随访，术后第6周开始查患者PSA水平，此后每3个月复查1次，其余随访内容包括一般情况、临床症状、影像学检查等。随访终点为BCR的发生，BCR的定义为RP术后未经过辅助内分泌治疗及放疗，随访过程中PSA值≥0.2 μg/L[5]。截止到2020年5月31日，仍然生存64例，死亡9例，无失访病例。

1.2 方法

1.2.1CTCs检测及判定方法本研究应用CanPatrolTM二代CTC检测技术对所有研究对象外周血进行CTCs检测。①样本采集：使用8号采血针采集外周血样本7.5 mL置于EDTA抗凝采血管，并进行预处理；②CTC富集：将预处理样本于过滤器中进行抽滤，利用CTC和白细胞的大小差异进行分离和富集；③基因探针杂交：使用DAPI核染色和CD45、上皮型和间质型mRNA进行杂交；④信号标记探针杂交：使用标记有荧光免疫的标记针与扩增探针进行杂交，产生荧光信号；⑤识别：利用自动成像荧光显微镜阅读荧光信号。DAPI阳性、CD45阴性、间质型标志物波形蛋白和扭曲蛋白或上皮型标志物EpCAM和细胞角蛋白8/18/19阳性则判定为CTCs。

2 结 果

2.1 两组前列腺癌患者的一般资料BCR组与非BCR组年龄、体质指数(body mass index,BMI)差异无统计学意义(P>0.05)，术前PSA水平、Gleason评分、精囊侵犯阳性率、切缘阳性率、病理分期、血清CTCs水平差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 影响前列腺癌RP术后BCR的多因素分析以前列腺癌RP术后是否发生BCR为因变量，以术前PSA水平、Gleason评分、精囊侵犯、切缘状态、病理分期、CTCs水平为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示术前高PSA水平、高Gleason评分、病理分期加重、高CTCs水平是影响前列腺癌RP术后BCR的危险因素，见表2。

表2 影响前列腺癌患者RP术后BCR的多因素Logistic回归分析

2.3 术前PSA水平、CTCs水平及两者联合对前列腺癌RP术后BCR的诊断价值ROC结果显示，术前PSA水平、CTCs水平预测前列腺癌RP术后BCR的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.716(95%CI:0.599～0.816)、0.877(95%CI:0.779～0.922)，此时对应的敏感性分别为68.42%、78.95%，特异性分别为79.63%、87.04%；二者联合的AUC为0.906(95%CI:0.815～0.962)，敏感性和特异性分别为73.68%、92.59%，见图1、表3。

表3 术前PSA水平、CTCs水平对前列腺癌RP术后BCR的诊断价值

图1 术前PSA水平、CTCs水平诊断前列腺癌RP术后BCR的ROC曲线

3 讨 论

前列腺癌是一种发病率高，发生、发展以及治疗复杂的恶性肿瘤，需要长期治疗以及密切随访。目前，RP手术仍然是公认的治疗局限性前列腺癌的有效手段，但是术后患者远期生存率差异大，约17%～53%的患者在术后10年内发生BCR[6]。BCR的发生提示着RP术后有临床复发、远处转移的可能性，预后往往较差[7]，因此找到前列腺癌BCR发生的特异性标志物并进行及时有效的预后评估是目前的首要工作。

预测RP术后BCR的发生对判断前列腺癌的进展具有重要意义[8]。有研究报道，术前PSA水平、Gleason评分、病理分期是RP术后BCR的危险因素[9]。血清PSA水平作为诊断和监测前列腺癌的肿瘤标志物之一，有研究表明术前血清PSA水平越高，RP术后发生BCR的风险也越高[10]。另外，Gleason评分系统是前列腺癌中应用最广泛的分级系统，OSMAN等[11]通过多因素分析发现前列腺癌标本的Gleason评分是BCR的独立预测因素，在Gleason评分≥7分的前列腺癌患者中更为明显。本研究结果显示，BCR组患者较非BCR患者术前PSA水平、Gleason评分、精囊侵犯阳性率、切缘阳性率均较高，病理分期T3、T4患者所占比例更高，提示RP术后BCR可能与术前PSA水平、Gleason评分、精囊侵犯阳性率、切缘阳性率、病理分期有关。进一步采用Logistic回归分析显示，术前PSA水平、Gleason评分、病理分期是影响前列腺癌患者RP术后发生BCR的独立危险因素。

CTCs作为液体活检中应用较早的一种标记物，其水平可以及时反映原发肿瘤的发展情况，辅助判断病情的进展[12]，并且具有无创、便捷、可重复检测等优势，可用于监测如前列腺癌等临床进展风险较高的疾病。以往关于CTCs对前列腺癌预后的判断大多数是通过研究患者CTCs水平与相关血清学指标如PSA、碱性磷酸酶等间接辅助判断前列腺癌患者的预后[13-14]。也有研究报道[15]，CTCs水平可以作为转移性前列腺癌预后评价指标。CHEN等[16]的研究发现，CTCs水平与前列腺癌RP术后远处转移有关，可以作为前列腺癌进展的标志物。目前国内外尚无CTCs与RP术后BCR相关性的报道。本研究通过多因素分析证实了CTCs水平是RP术后BCR的独立危险因素。进一步对血清PSA水平、CTCs水平及二者联合对前列腺癌患者RP术后BCR的诊断价值进行探讨，ROC结果显示，血清PSA、CTCs诊断RP术后BCR的AUC分别为0.716、0.877，当PSA水平>29.88 ng/mL、CTCs水平>6时，发生BCR的几率增加，提示血清PSA、CTCs对前列腺患者RP术后BCR有一定的诊断价值。进一步分析发现，二者联合诊断RP术后BCR的AUC为0.906，诊断特异度明显提高，提示二者联合诊断效能更高，可能为临床预测RP术后BCR提供参考。

综上所述，RP术后BCR患者术前血清PSA、CTCs水平明显高于非BCR患者，二者对BCR均有一定的诊断价值，且联合诊断价值更高。Logistic分析显示血清CTCs水平是影响前列腺癌患者RP术后BCR的危险因素。前列腺癌患者BCR的发生受多种因素共同影响，最新研究发现中性粒细胞与淋巴细胞比值[17]、胰岛素样生长因子受体Ⅰ等[18]亦与BCR的发生有关，今后仍需要多中心、更深入的研究。