膀胱出口梗阻指数与经尿道前列腺切除术效果的相关性

田 野，张 珩，李 涛，班 勇，罗光恒，夏术阶，孙 发

(1.贵州省人民医院泌尿外科，贵州贵阳 550002；2.上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常见疾病，增生的前列腺会导致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，出现下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)，对于保守治疗无效且发生并发症的BPH患者，手术是最好的治疗方法[1]。膀胱出口梗阻指数(bladder outlet obstruction index，BOOI)是通过压力-流率测定(pressure-flow study，PFS)所得数据来进行计算的，可以帮助临床医师对患者是否存在BOO及其严重程度进行判断[2]。那么BOOI是否与经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)治疗效果具有相关性呢？本文拟分析我院401例患者的BOOI结果与前列腺体积、TURP术后国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、术后排尿期IPSS(IPSS voiding subscore，IPSSVS)、术后生活质量评分(quality of life，QoL)、术后最大尿流率(Qmax)以及残余尿量(postvoiding residual urine，PVR)之间的关系，揭示BOOI与手术疗效的临床相关性，阐述BOOI的临床应用价值及可靠性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年12月至2020年5月于贵州省人民医院泌尿外科收治的BPH患者的临床资料。所有纳入的患者均接受直肠指诊(di-gital rectal examination，DRE)、经直肠前列腺超声(transrectal ultrasound，TRUS)、IPSS、QoL、PSA以及尿动力学检查。纳入标准：年龄≥50岁、Qmax≤15 mL/s、IPSS≥8分、逼尿肌功能良好。排除标准：合并有膀胱结石、急性泌尿系统感染、膀胱新生物、逼尿肌收缩乏力、神经源性膀胱、尿道狭窄、膀胱过度活动症，既往有尿道、膀胱颈部或前列腺手术史以及其他可能影响排尿功能疾病的患者。将未接受PFS检测的患者排除在分析范围之外。对于怀疑患有前列腺癌的患者，行穿刺活检排除后可纳入分析。

1.2 尿动力学检测方法应用实验室尿动力学检测仪(莱博瑞，Laborie)进行PFS检测。坐位时，尿道置入直径为F8的双腔压力测量管，肛门插入单腔腹压测量管。通过双腔压力测量管以20 mL/min的流量向膀胱内灌注生理盐水，若患者感受到强烈的排尿欲望，即达到膀胱最大容量，应停止向膀胱内灌注，并要求患者向集尿器内排尿，测定膀胱内压力值、腹腔压力值、尿流率、膀胱舒张顺应性和容量。逼尿肌等容收缩压力=膀胱内压力值-腹腔压力值，BOOI=达到最大尿流率时逼尿肌等容收缩压力-2倍的最大尿流率数值，即(PdetQmax)-2Qmax。BOOI>40分提示膀胱出口梗阻，20分

1.3 术后疗效评估术后3个月对患者进行IPSS及QoL评分回访，术后有效患者定义为：术后IPSS/术前IPSS≤0.5分且术后QoL评分相较术前下降3分以上[3]。

2 结 果

2.1 纳入患者的一般情况最终纳入患者401例，年龄区间为53～95岁，平均(70.83±7.14)岁，一般情况见表1。根据BOOI结果对膀胱出口梗阻情况进行判断，其中269例患者证实有BOO，59例患者可疑存在BOO，73例患者无BOO。3组患者之间的治疗有效率(P=0.25)、年龄(P=0.33)、前列腺体积(P=0.38)、术前IPSS(P=0.57)、术前IPSSVS(P=0.46)、术前QoL(P=0.94)、术后QoL(P=0.18)、术后Qmax(P=0.45)以及术后PVR(P=0.42)差异均无统计学意义，但术后IPSS(P=0.03)及术后IPSSVS(P<0.01)差异具有统计学意义，可疑BOO组患者的术后IPSS要明显高于其他两组，无BOO组的术后IPSSVS要明显低于其他两组(表2)。

表2 根据BOOI判定的不同梗阻情况患者手术前后的参数比较

2.2 各术后排尿症状及排尿功能指标与BOOI之间相关性的分析BOOI与术后IPSS、术后IPSSVS、术后QoL、术后Qmax以及PVR间的相关性分析结果见图1。由图1可见BOOI与相关变量绘制散点图并未呈典型的椭圆形，散点间无显著线性趋势。进一步相关性分析，可见BOOI与术后IPSS(r=-0.024，P=0.799)、术后IPSSVS(r=-0.069，P=0.464)、术后QoL(r=-0.021，P=0.827)、术后Qmax(r=0.098，P=0.298)以及PVR(r=-0.156，P=0.096)间均无显著相关性。可见BOOI与各指标间无典型的相关图形。

A：术后IPSS；B：术后IPSSVS；C：术后QoL；D：术后Qmax；E：术后PVR。

2.3 BOOI判断TURP手术效果的效能ROC曲线分析结果显示，BOOI判断TURP是否有效的AUC为0.567(95%CI：0.415～0.713，P=0.389)，故认为BOOI对判断患者接受TURP是否有效无辨识能力。

图2 术前BOOI判断患者接受TURP是否有效的ROC曲线

3 讨 论

在PFS出现之前，患者BOO情况常通过膀胱镜、Qmax及PVR进行判断，前者对患者创伤性较大，后者虽然无创，但无法判断出排尿困难的病因[4-6]。PFS作为一种创伤相对较小，能较为全面地了解患者排尿过程的辅助检查，可以帮助临床医生判断患者LUTS病因，所以被国际尿控协会(International Continence Society，ICS)推荐为评价BOO的金标准，其中BOOI被广泛应用于判断患者是否存在BOO及其严重程度，计算公式为(PdetQmax)-2Qmax[2，7]。BPH作为老年男性BOO最常见的病因，最终会导致严重的LUTS，作为判断BOO重要指标的BOOI，是否可以判断患者TURP术后的疗效，目前国内尚无研究证实。本文回顾性分析401例因BPH而接受TURP患者的临床数据，分析BOOI与手术前后各项临床指标及TURP手术效果的相关性。

我们发现，以BOOI结果为依据进行BOO诊断分组后，各组患者术前IPSSVS、手术前后BOOI、QoL、Qmax、PVR及前列腺体积差异并无统计学意义。但是可疑BOO组患者的术后IPSS要明显高于其他两组，无BOO组的术后IPSSVS要明显低于其他两组，且差异均有统计学意义。进一步使用Pearson直线相关性分析研究后发现BOOI与术后IPSS、IPSSVS、QoL、Qmax、PVR都无显著相关性。我们通过ROC曲线判断BOOI对TURP手术是否可以有效的效能进行分析，发现BOOI的效能极低(AUC=0.567)，无法判断TURP术后效果。这样的结果提示BOOI不仅不能预判TURP术后下尿路症状改善情况，甚至与术前症状、前列腺体积及尿流率都不相关。OH等[8]通过回顾性分析80例接受TURP患者的临床数据发现，根据BOOI分组的BOO组患者术后IPSSVS改善情况与可疑BOO组的改善情况差异并无统计学意义，并且BOOI与手术前后的Qmax和IPSS改善情况的相关度较低。我们分析出现这样结果的原因主要是由于BOOI自身设定的局限性。BOOI中的逼尿肌等容收缩压力值为膀胱内压力值减去腹腔压力值所得，但是排尿真正的动力因素恰恰是包括腹腔压力在内的膀胱内压力[9]。BOOI只关注排尿动力中的逼尿肌压力，而对腹压的忽视可能会导致一些主要利用腹压进行排尿的BOO患者漏诊，所以如果单纯根据BOOI对BOO进行诊断及分级，其中有相当一部分通过增加腹压来排尿的BOO患者会被归入可疑BOO甚至无BOO组，他们的BOOI数值也会相对较低。另外，一部分BOO患者的逼尿肌等容收缩能力会代偿性增强，尽管Qmax也同时增加，但其增加幅度远逊于逼尿肌收缩力增强的幅度，此时BOOI结果亦不准确，往往带来假阳性结果。我们认为以上几点是BOOI与手术前后症状、前列腺体积及尿流率都不相关的原因，所以BOOI无法预测TURP手术效果。

正是由于BOOI的局限性，临床医生们也在积极探索新的模型来判断患者是否存在BOO及其严重程度。HAN等[10]将腹压因素增加至BOOI公式之内对BOOI进行了改进，计算公式为：(PdetQmax+ΔPabd)-2Qmax，发现相比传统BOOI计算方法，改良BOOI诊断BOO的敏感性和特异性均大幅增加。DOBBERFUHL等[11]提出了新的模型——逼尿肌收缩储备压力(Pres)=逼尿肌等容收缩压力-最大尿流率时逼尿肌压力。研究发现TURP术后有效患者的Pres要明显高于术后无效患者，他们将Pres的临界值设为9时使用ROC曲线对TURP是否有效进行预测，发现其AUC=0.681，说明其预测具有一定的效能。这个模型通过逼尿肌收缩储备压力将逼尿肌收缩力代偿性增强的因素考虑进了模型，从而避免了一些BOOI假阳性情况发生，但其与BOOI一样仍未考虑腹压因素，故仍然会出现假阴性结果。

综上所述，我们认为BOOI对于BOO的判断及TURP术后效果的预测效能较差，需要综合患者前列腺体积、腹压因素及逼尿肌收缩力代偿性增强等因素综合判断，使用PFS对BOO进行判断的模型仍要进一步完善。本研究为国内最先报道BOOI与TURP术后IPSS、IPSSVS及PRV等指标无相关性的研究，并且证实了BOOI不能有效的预测TURP术后的治疗效果。