平扫CT进行三维重建定位穿刺点在PCNL治疗复杂性肾结石手术中的效果

杨守东 张卫星 卢浩彬 刘广科 段晴光

【摘要】 目的：分析平掃CT进行三维重建定位穿刺点在经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗复杂性肾结石手术中的应用效果。方法：选定本院2016年1月-2020年1月收治的88例复杂性肾结石患者。以双盲随机抽样法分组，对照组和观察组各44例。对照组采用B超定位下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗，观察组平扫CT三维重建定位穿刺PCNL手术治疗。对比两组临床指标、结石清除率、血清炎性因子水平、并发症发生率、GQOL-74评分。结果：观察组手术时间、首次下床时间及住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著低于对照组（P<0.05）。观察组结石清除率为97.73%，显著高于对照组的84.09%（P<0.05）。术后3 d，观察组的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均显著低于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率4.55%显著低于对照组的20.45%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，观察组GQOL-74的各项评分均明显高于对照组（P<0.05）。结论：平扫CT三维重建定位穿刺PCNL手术可有效缩短复杂性肾结石患者手术时间，提高结石清除率，减轻炎症反应，改善生活质量，且术后并发症较少，值得借鉴。

【关键词】 平扫CT 三维重建定位穿刺点 经皮肾镜碎石取石术 复杂性肾结石 生活质量

The Effect of Plain CT Three-dimensional Reconstruction and Localization of Puncture Site in the Treatment of Complicated Renal Calculi with PCNL/YANG Shoudong， ZHANG Weixing， LU Haobin， LIU Guangke， DUAN Qingguang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： -149

[Abstract] Objective： To analyze the effect of plain CT three-dimensional reconstruction and localization of puncture point in percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） for the treatment of complicated renal calculi. Method： A total of 88 patients with complicated renal calculi admitted to our hospital from January 2016 to January 2020 were selected. They were grouped by double-blind random sampling， control group and observation group each had 44 cases. The control group was treated with minimally invasive percutaneous holmium laser lithotripsy under B-ultrasound localization， and the observation group was treated with plain CT three-dimensional reconstruction localization puncture PCNL surgery. Clinical indicators， stone clearance rate， serum inflammatory factor level， complication rate and GQOL-74 score were compared between the two groups. Result： The operation time， the first time of getting out of bed and the hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The stone clearance rate of observation group was 97.73%， which was significantly higher than 84.09% of control group （P<0.05）. On day 3 after operation， the levels of serum PCT， hs-CRP and IL-1β in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.55%， significantly lower than 20.45% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after operation， the scores of GQOL-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Plain scan CT three-dimensional reconstruction localization puncture PCNL surgery can effectively shorten the operation time of patients with complicated renal calculi， improve stone clearance rate， reduce inflammatory reaction， improve the quality of life， and fewer postoperative complications， which is worthy of reference.

[Key words] Plain CT Three-dimensional reconstruction to locate the puncture point Percutaneous nephrolithotomy Complex renal calculi Quality of life

First-authors address： Chashan Hospital of Dongguan， Dongguan 523382， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.035

复杂性肾结石是一种临床较为常见、难治的泌尿系结石之一，具有较高的发病率，近年来，随着我国人们生活方式、环境、饮食结构变化，复杂性肾结石的发生率明显增高[1-2]。传统肾切开取石术创伤性较大，术后机体炎症反应较重，容易出现感染等并发症，一定程度上延长了患者的恢复时间，综合治疗效果欠佳[3-4]。平扫CT进行三维重建定位可提供结石、肾盏分支、大小以及形状等，发现阴性结石，具有超声等不可替代的作用。基于此，本研究选定本院2016年1月-2020年1月收治的88例复杂性肾结石患者进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定本院2016年1月-2020年1月收治的88例复杂性肾结石患者。（1）纳入标准：①均经CT、超声等检查确诊，存在不同程度血尿、肾区叩击痛等症状;②尿检可见晶体尿、血尿等;③年龄在18周岁以上;④临床资料齐全、意识清醒。（2）排除标准：①合并高血压、糖尿病等疾病者;②合并恶性肿瘤者;③中途从本研究退出者;④合并重大脏器功能障碍、衰竭者;⑤处于哺乳期、妊娠期女性;⑥合并重度贫血、营养不良者;⑦存在酒精、药物滥用史者;⑧存在麻醉、手术禁忌证者;⑨合并心力衰竭、呼吸衰竭者;⑩复发肝胆结石者。以双盲随机抽样法分组，对照组和观察组各44例。患者及家属均已签署与本项研究有关的知情同意书，医院伦理委员会已批准本项研究。

1.2 方法 （1）对照组采用B超定位下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗，在插管全麻下，协助患者采取截石位，在患侧逆行插管，将5F输尿管导管放置肾盂部位，持续滴注生理盐水直至肾盂充盈、扩张，而后协助患者采取俯卧位，在B超检查下确定肾内强回声光团的数量、大小等，观察肾积水情况，选择最佳的穿刺点，成功穿刺后，将穿刺针插入导丝，采用筋膜扩张器从F8扩张到F18，建立经皮肾通道，利用经皮肾镜找到结石，以鈥激光将结石击碎，经皮肾通道排出结石，对于体积较大的结石块可以采用取石钳取出。（2）观察组平扫CT三维重建定位穿刺PCNL手术治疗，①CT平扫、重建方法：协助患者采取仰卧位，从双肾上腺扫描直至盆腔，包括整个泌尿系统，5.0 mm扫描间隔，0.9 mm扫描层厚，0.8 mm扫描螺距，300 mAs电流，120 kV管电压。完成CT扫描后，采用Mimics软件操作，通过手术模拟、角度测量、距离测量、三维建模、空洞处理、区域生长、图像阈值界定、图层设置等获得三维画图，标出脊柱体表投影点，确定目标点，避开肋骨后最近的距离则为进针路径，穿刺点为与体表的交点，穿刺点一般在11或12肋缘下，两点连接的方向是穿刺针方向。②手术方法：在插管全麻下，协助患者采取截石位，插入输尿管导管直至患侧的输尿管中，注水，协助患者改变卧位，取俯卧位，腰部为拱形，在肩胛下线与腋后线之间，斜向穿刺肾，穿刺成功之后，拔除针芯，置入斑马导丝，利用筋膜扩张器从F8扩张到F18，导入经皮肾镜，建立工作通道，退出导丝后，详细探查肾脏的结石情况，根据患者具体情况对钬激光的参数进行调整，击碎结石，将结石采用脉冲液压灌注泵冲出体外，可采用鳄嘴钳将体积较大的结石取出，清除结石之后，缝合并放置造瘘管。

1.3 观察指标及判定标准 （1）临床指标：包括术中出血量、手术时间、首次下床时间及住院时间。（2）结石清除率：术后3 d，以CT复查并统计结石清除情况。（3）血清炎性因子：抽取所有患者5 mL空腹静脉血，以10 cm离心半径、3 000 r/min离心速率离心处理10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱中保存，以酶联免疫吸附法（ELISA）检测降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β），试剂均由基蛋生物科技股份有限公司提供，一切操作严格遵循相关标准完成。（4）并发症发生率：统计性功能障碍、尿路感染、血尿发生率。（5）GQOL-74（生活质量综合评定问卷）评分：包括心理、物质生活、躯体、社会四项，总分为100分，生活质量、分值呈正相关性。量表Cronbachs α系数是0.807，信效度良好[5-6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组女17例，男27例;年龄23～49岁，平均（36.52±1.14）岁;病程3～14个月，平均（8.52±0.49）个月;结石类型：20例铸型结石，24例鹿角形结石;结石直径2.8～5.2 cm，平均（4.04±0.24）cm;体质量指数（BMI）为20～27 kg/m2，平均（23.28±0.11）kg/m2。对照组女16例，男28例;年龄24～48岁，平均（36.51±1.18）岁;病程4～13个月，平均（8.58±0.45）个月;结石类型：22例铸型结石，22例鹿角形结石;结石直径2.9～5.3 cm，平均（4.07±0.21）cm;BMI为20～26 kg/m2，平均（23.22±0.10）kg/m2。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标对比 观察组手术时间、首次下床时间及住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著低于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组结石清除结果对比 观察组43例结石清除，占97.73%（43/44）;对照组37例结石清除，占84.09%（37/44），观察组结石清除率显著高于对照组（字2=4.950 0，P=0.026 1）。

2.4 两组手术前后血清炎性因子水平对比 术前，两组血清炎性因子水平对比（P>0.05）;术后3 d，观察组的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.5 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率4.55%显著低于对照组的20.45%，差异有统计学意义（字2=5.090 9，P=0.024 1），见表3。

2.6 两组手术前后GQOL-74评分对比 术前，两组GQOL-74评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，观察组GQOL-74的各项评分均明显高于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肾结石在临床中又被称为“尿石症”，是指尿路中出现固体物，男性的发生率要明显高于女性[7]。肾结石形成位置一般在肾脏，会留在尿液中，结石体积较小时，一般无明显的临床症状，但如果结石停留时间过长或体积较大，极易造成输尿管阻塞，引起腹部、下背部出现不同程度的疼痛感，同时伴有血尿、肾区叩击痛等症状[8-9]。复杂性肾结石的直径一般在2.5 cm以上，包括异位肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石等[10]。小结石一般可通过上下跳跃、大量饮水、服用排结石药物等去除，对于复杂性肾结石，上述方法基本无效，往往需要手术治疗[11-12]。复杂性肾结石的治疗难度较大，结石清除率较低，术后容易复发，且并发症较多，寻求一种安全、有效的手术方案成为当前临床高度关注的内容。

体外冲击波碎石容易引起肾功能衰竭，不适用于复杂性肾结石的治疗[13]。传统肾切开取石术虽然结石清除率可高达80%以上，但手术创伤性较大，术后患者卧床时间较长，极易出现尿路感染等并发症，安全性较差，综合治疗效果不尽人意[14]。PCNL手术具有吸石效果显著、恢复速度快、安全性高、并发症少、创伤性小等优点，在各种类型的肾结石中均取得了显著效果[15]。PCNL手术中通过影像学定位引道建立正确的穿刺通道和穿刺点极为重要，目前临床常用的方法有单纯CT引导定位、X线定位以及超声定位等，X线图像缺乏立体感，准确性較低。超声可以实时监测穿刺针的进针和方向，避免X线定位带来的射线影响，可以可靠、准确的辅助定位，现已被广泛应用于临床。但是超声对于复杂性肾结石仅仅依靠提供的二维图像，容易受到骨骼影响、肠道气体的影响，不能完整的提供结石、肾脏的立体结构，增加了手术难度。通过平扫CT三维重建定位，可以准确地显示肾脏集合系统的关系以及结石数目、形状、大小等，术前帮助医生详细的了解结石的三维形态并准确定位，避开周围器官组织，模拟穿刺进针的深度、角度以及部位等，通过几何定位，测量出人体冠状面体表与目标肾盏的角度以及体表投影，制定出准确的定位，从解剖层面上为PCNL的通道建立、穿刺定位提供准确的引导。本研究显示：观察组手术时间、首次下床时间及住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著低于对照组（P<0.05），观察组结石清除率97.73%显著高于对照组的84.09%（P<0.05），观察组并发症发生率4.55%显著低于对照组的20.45%（P<0.05），术后3个月，观察组GQOL-74的各项评分均明显高于对照组（P<0.05）。表明平扫CT三维重建定位穿刺PCNL手术在复杂性肾结石治疗中临床疗效显著。分析如下：PCNL手术通过结石表面以及超声波内部系统产生作用，靠内部反射以及横向振动扩张、碎裂结石，通过负压吸引将结石吸除干净，可减轻对肾脏组织的损伤，同时避免了吸除结石的过程中肾脏发生推移，即便是小体积的结石，也可准确吸出来，明显提高了结石清除率。平扫CT三维重建定位利用了Z轴方向的空间分辨率、0.5 mm的层厚，达到了横断面空间分辨率一致水平，提高了重建图像的质量，消除了处理图像上Z轴方向的阶梯状边缘，可以一次屏气完成，避免了呼吸运动而产生伪影，获得了清晰、立体的肾实质图像，具有超声等不可比拟的优势。

PCT是临床常见的一种炎性因子，当机体受到创伤或感染时，血清PCT含量会迅速升高，是目前临床评估感染程度的重要指标[16]。hs-CRP属于急性时相蛋白，参与了机体病理、生理过程，具有抗炎、促炎双重功能[17]。IL-1β也是临床常见的促炎因子，血清IL-1β与hs-CRP含量均与肾结石患者病情严重程度呈正相关性。本研究显示：术后3 d，观察组的血清PCT、hs-CRP、IL-1β水平均显著低于对照组（P<0.05）。表明平扫CT三维重建定位穿刺PCNL手术可有效减轻复杂性肾结石患者术后机体炎症反应。分析如下：平扫CT三维重建定位穿刺PCNL术中准确定位，建立通道，可准确的达到结石所在的肾盂、肾盏等位置，掌握结石的位置、形状以及体积等，引入经皮肾镜，采取钬激光快速将结石击碎，并快速冲出碎石，提高了结石清除率，缩短手术时间，对肾脏组织的损伤较小，方便手术顺利开展，一定程度上提高了机体炎症系统的平衡性，抑制了PCT、hs-CRP、IL-1β等炎症介质释放。

综上所述，复杂性肾结石患者采纳平扫CT三维重建定位穿刺PCNL手术治疗，可有效提高结石清除率，减轻机体炎症反应，减少术后并发症，改善生活质量，且手术时间较短，患者机体恢复速度加快，临床应用价值较高，值得将该术式进一步推广。

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（收稿日期：2020-06-24） （本文编辑：姬思雨）