老年2 型糖尿病患者焦虑抑郁与认知损害的相关性研究

陶用丹，孙宇翔，余浩源，郭瑞芳

（1.承德医学院，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院，河北 承德 067000）

0 引言

随着经济发展和老龄化的加速，全球老年糖尿病患者也逐年增加，其中2 型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)约占90%-95%。世界卫生组织( WHO) 数据显示[1],1998 年全世界糖尿病患者总数超过1.4 亿, 预计到2025 年, 该数据将升至3 亿。2 型糖尿病不仅可引起一系列并发症（如心血管疾病、视网膜病、肾病等），也可以引起轻度至中度认知障碍,如若不能及早进行有效干预, 将有10%-15%会发展成痴呆[2]。据报道[3]，2005 年全世界大约2 430 万人患有痴呆,每一年新增痴呆患者460 万例。多项研究表明[4]，老年2 型糖尿病不仅与认知功能受损密切相关，而且常伴有焦虑和(或)抑郁等情绪障碍，目前老年T2DM 与认知障碍之间研究较多,但焦虑、抑郁等情绪对老年2 型糖尿病患者认知能力的影响尚不清楚，国内外这方面的研究也甚少。在认知健康的老年2 型糖尿病患者中，早期识别以及治疗潜在的可改变的危险因素，可以大大降低其晚年的认知障碍发病率。因此，本研究旨在探讨焦虑、抑郁对老年T2DM 患者认知功能的影响，为认知功能障碍包括阿尔茨海默病的防控及早期干预提供新思路。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年10 月至2020 年10 月承德医学院附属医院内分泌科收治的老年2 型糖尿病（T2DM）患者80 例。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）2 型糖尿病诊断标准：符合2019年美国糖尿病学会(ADA)诊断与分型标准[5]；排除标准：（1）意识或精神障碍；（2）1 型或2 型糖尿病并发急性并发症；（3）甲亢、合并严重心肝肾疾病或近期合并严重感染；（4）急性脑梗死、脑出血、脑外伤、脑肿瘤等；（5）癫痫、滥用精神类药物史；（6）既往已明确诊断焦虑、抑郁或痴呆；（7）文盲、交流困难不能配合者、半途退出者；此研究得到承德医学院附属医院道德伦理委员会的审理批准，受试对象均知情同意并签署同意书。

1.2 分组情况

依据纳入及排除标准，本研究共纳入符合标准的老年T2DM 患者80 例，依据HAMA、HRSD 量表得分，分为单纯T2DM 组（对照组）、T2DM 合并焦虑组 、T2DM 合并抑郁组、T2DM 合并焦虑抑郁组。各组间在年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、病程、并发症等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 一般临床资料及生化指标的收集

收集所有受试者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体重指数（BMI=体重kg/身高m2）、血压、糖尿病病程、受教育年限、骨密度、合并症（高血压、冠心病等）、并发症等一般临床资料。收集清晨7:00 空腹静脉血,检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等指标。

1.4 方法

焦虑、抑郁评估：由一名经过培训的专业医师应用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HRSD) 评价受试者的焦虑、抑郁情况，其中，HAMA 评分采用14 项版本[6]，界值定为14 分，≥14 分为焦虑障碍，分值越高，焦虑越严重；HRSD 评分采用24 项版本[7]，界值定为8 分，≥8 分为抑郁障碍，分值越高，抑郁越严重。

认知功能评定：由另外一名专业医师应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定受试者的认知功能[8]，界值定为26 分，MoCA 评分≥26 分为认知正常；MoCA 评分＜26 分为认知障碍（如果受教育年限≤12 年，总分加1 分），Mo CA 评分越高,则认知功能越好。

1.5 统计方法

采用IBM SPSS 25.0 统计软件处理数据，正态分布的计量资料用 表示，多组间均数对比采用方差分析，两两相互比较LSD-t检验。计数资料用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。分析MoCA 校正总分与HAMA、HRSD 评分值之间的相关性，采用Pearson 相关分析。采用多元线性回归模型分析老年T2DM 患者认知功能的影响因素。（检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义）

2 结果

2.1 本研究中老年T2DM 患者焦虑、抑郁的发生情况

见表1。

表1 老年T2DM 患者焦虑、抑郁的发生情况（例数%）

2.2 老年T2DM 患者MoCA 校正总分与HAMA、HRSD 评分之间的相关性分析

Pearson 相关分析显示，老年T2DM 患者HAMA 评分值 与HRSD 评分值呈显著正相关（r=0.792，P＜0.001）；HAMA 评分值与MoCA 评分值呈显著负相关（r=-0.885，P＜0.001）；HRSD 评分值与MoCA 评分值呈负相关（r=-0.895，P＜0.001）。

2.3 老年T2DM 患者认知损害影响因素的回归分析

见表2、表3。

将单因素分析筛选的具有统计学意义(P＜0.05)的因素FPG、HbA1C、尿酸、受教育年限、焦虑、抑郁作为自变量, 以MoCA 校正总分为因变量，纳入多元线性回归方程，结果显示，FPG、HbA1C、焦虑、抑郁是老年T2DM 患者认知损害的独立危险因素，在校正了能够影响认知功能的相关因素后，焦虑、抑郁评分仍与认知功能评分呈独立的负相关(B1=-0.385，B2=-0.404；P＜0.001)。

表2 老年T2DM 患者发生认知功能障碍影响因素的单因素分析

表3 多元线性回归模型分析老年T2DM 患者认知损害的影响因素

2.4 各组一般资料的比较

见表4。

比较各组的年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、糖尿病病程、并发症等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；各组的HbA1C、HAMA 评分、HRSD评分、MoCA 评分等方面，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 四组一般临床资料及实验室指标的比较（±s）

表4 四组一般临床资料及实验室指标的比较（±s）

组别 SBP（mmHg） DBP（mmHg） 年龄 BMI(kg/m2) TC（mmol/l）单纯T2DM 组 143.47±17.643 76.41±9.042 68.35±3.534 25.18±2.69 4.53±1.05 T2DM 伴焦虑组 149.88±20.017 79.50±8.960 68.63±3.852 26.10±4.54 4.30±0.97 T2DM 伴抑郁组 141.89±18.251 79.58±8.302 70.05±4.4282 5.21±3.63 3.86±1.10 T2DM 伴焦虑抑郁组 142.03±16.008 79.47±10.081 70.56±6.068 25.68±2.04 4.60±1.18 P 值 0.691 0.692 0.450 0.835 0.124组别 TG（mmol/l) LDL-c（mmol/l） HDL-c（mmol/l） 病程（年） 并发症（个）单纯T2DM 组 25.18±2.69 2.43±0.61 1.04±0.30 11.37±7.93 0.65±0.86 T2DM 伴焦虑组 26.10±4.54 2.39±0.91 1.20±0.55 12.01±8.53 1.00±1.06 T2DM 伴抑郁组 25.21±3.63 1.82±0.77 0.94±0.28 10.37±6.69 0.89±0.87 T2DM 伴焦虑抑郁组 25.68±2.04 2.49±1.04 1.04±0.23 13.17±7.50 0.86±0.89 P 值 0.835 0.069 0.2250.600 0.773组别 HAMA 评分（分） HRSD 评分（分） MoCA 评分（分） HbA1C%单纯T2DM 组 6.88±2.23 5.88±1.36 27.65±1.45 6.97±1.00 T2DM 伴焦虑组 14.50±1.41 6.63±0.74 25.13±2.90 8.63±2.82 T2DM 伴抑郁组 11.21±1.43 9.42±1.34 24.79±1.22 8.58±1.39 T2DM 伴焦虑抑郁组 15.69±1.32 12.61±1.69 21.64±1.80 9.20±1.81 P 值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

2.5 各组间MoCA 评分值的两两比较

见表5。

各组间MoCA 评分的两两相互比较，结果显示，合并焦虑和（或）抑郁的老年T2DM 患者比单纯T2DM 患者认知功能更差；与合并单纯焦虑或抑郁相比，合并焦虑和抑郁与2 型糖尿病患者认知能力低下更为显著。

表5 四组间MoCA 评分值的两两对比（LSD-t 检验）

3 讨论

糖尿病是一种以异常高血糖为特征的全身代谢性疾病，简称DM，根据DM 患者对摄入外源胰岛素的依赖性,可分为1 型糖尿病（T1DM）和2 型糖尿病（T2DM）,其中以2 型糖尿病(T2DM)为主。根据世界卫生组织（WHO，2011 年）估计[9]，全世界有超过2.2 亿人患有糖尿病，到2030 年，糖尿病患者人数估计可能翻一番（Wild 等人，2004 年）。2 型糖尿病会导致许多继发性并发症，影响心、脑、肾、视网膜等身体的多个器官。其中最常见的糖尿病脑并发症包括认知功能缺陷，主要表现为智力减退、智力灵活性下降和学习记忆障碍等[10]。大量流行病学研究发现[11,12]，与没有T2DM 的成年人相比，患有2 型糖尿病的成人患痴呆症的可能性高出60%，而老年T2DM患者认知能力下降和痴呆的风险会更高。

2 型糖尿病不仅与认知损害密切相关，也常常合并焦虑、抑郁等情感障碍，其中, 焦虑障碍是一组以过度焦虑、担心为主要体验的情绪障碍;而抑郁障碍以显著而长久的情绪低落为主要临床特点的心境障碍[13]。本研究表明，焦虑、抑郁情绪在老年T2DM 患者中发生率较高，并且焦虑、抑郁情绪常共同存在，这与马晓云[14]等的研究结论一致。Pearson 相关分析显示，老年2 型糖尿病患者焦虑、抑郁评分与认知评分呈显著负相关（r1=-0.885，r2= -0.895，P＜0.001）；单因素分析发现，FPG、HbA1C、合并焦虑、抑郁是老年T2DM 患者认知损伤的重要危险因素，受教育年限、尿酸（UA）是老年T2DM 患者认知损伤的保护因素。多元线性回归模型显示，在校正FPG、HbA1C、尿酸、受教育年限等影响因素后，焦虑、抑郁评分仍与认知功能评分呈独立的负相关，这表明焦虑、抑郁是老年T2DM 患者认知损害的独立危险因素，合并焦虑、抑郁情绪可加重老年T2DM 患者认知损伤。

焦虑、抑郁情绪与认知功能障碍的高患病率有关，这些情绪障碍是老年2 型糖尿病认知损害的重要危险因素。目前，关于焦虑、抑郁情绪影响老年T2DM 患者认知功能的机制尚不清楚，有证据表明[15]，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA)功能受损是2 型糖尿病认知损伤发生的重要机制之一，而抑郁、焦虑情绪能够引起HPA 轴功能失调[16]，糖皮质激素分泌增多导致海马神经元树突萎缩、神经元数量损失和突触可塑性病变，造成海马损伤, 同时可激活炎症反应, 进一步加重海马神经元损伤，从而加重2 型糖尿病患者认知功能损害；既往研究表明[17]，海马体灰质体积与情绪障碍的应激敏感性和弹性有关，焦虑、抑郁等情绪障碍时海马体灰质体积减少，而认知功能与灰质体积呈正相关。同时我们发现，与合并单纯焦虑或抑郁相比，合并焦虑和抑郁与2 型糖尿病患者认知能力低下的关系更加密切，研究表明[18]，这可能与白质病变体积增加、灰质体积和脑血流量减少、平均扩散率和各向异性分数降低等有关。

4 未来研究方向

本研究结果强调了评估焦虑和抑郁情绪作为2 型糖尿病患者认知能力下降的潜在危险因素的重要性。那么早期发现和干预以控制焦虑、抑郁情绪是否将有助于预防或逆转老年2 型糖尿病患者的认知能力下降呢？关于这个问题，未来还需要进一步探究。 其次，关于焦虑、抑郁情绪影响老年T2DM患者认知功能的机制尚未明确，仍需继续探究。