共享决策干预在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果

黄世俊 汤银银 刘 辉 吴德全

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续性的气流受限为主要特征，呈进行性发展的肺部疾病，临床上具有较高的患病率和死亡率[1]。我国20岁及以上人群COPD的患病率为8.6%，40岁以上人群为13.7%，60岁以上人群超过27.0%[2]。COPD治疗贯穿整个疾病阶段，不同治疗方案的获益与风险并存。而目前的临床决策模式以家长式和知情同意模式为主，较少考虑到患者价值观和个人偏好。患者是医疗活动最直接的获益者，近年来随着患者权利意识的强化，其在医疗决策过程中的重要地位日益凸显。共享决策作为以患者为中心决策模式，是指在无明确最佳选择的情况下，医护人员应充分考虑患者的个人偏好和价值观，从而使医患双方在医疗和护理相关问题中达成一致意见[3]。研究显示，共享决策能提高患者对疾病认知，改善患者的风险感知，提升治疗决策的满意度及治疗计划的依从性[4-5]。本研究探讨共享决策干预在COPD患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年6月-2019年6月我科收治的62例COPD 患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2013年修订版诊断标准；(2)本次入院诊断为COPD 病情加重；(3)无心理或精神疾病以及认知障碍，意识清楚，能够配合研究。排除标准：(1)合并恶性肿瘤或其他肺部疾病；(2)拒绝参与本次研究。采用随机数字表法分为试验组和对照组，各31例。试验组男性22例，女性9例，平均年龄(73.55±8.61)岁，平均病程(6.24±4.24)年；吸烟18例，不吸烟13例；疾病严重程度：轻度17例，中度13例，重度1例。对照组男性23例，女性8例，平均年龄(72.61±8.99)岁，平均病程(6.32±4.72)年；吸烟20例，不吸烟11例；疾病严重程度：轻度19例，中度10例，重度2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规护理。试验组在常规护理的基础上给予共享决策干预。

1.2.1干预准备阶段

1.2.1.1决策辅助工具制定:(1)COPD患者治疗决策需求评估表。本研究以渥太华个人决策指南(OPDG)为基础，从知识、价值观、治疗确定性以及决策支持4个方面对患者进行评估，由患者对选项的重要程度进行评分，帮助患者明确个人偏好，评估其决策需求及支持情况。(2)COPD治疗决策辅助手册。手册主要包括两部分，第一部分为COPD基本知识，含COPD概念、症状、治疗方法等，提高患者对疾病认知，改善医患沟通质量；第二部分为治疗方案决策对比表，内容含不同吸入药物治疗方案的治疗效果、不良反应及并发症发生风险、治疗费用；不同呼吸支持方式治疗效果、不良反应及并发症发生风险、治疗时间、舒适度、治疗费用。

1.2.1.2共享决策干预团队人员组建：由2名主治医生、护士长和3名护士组成。医生主要负责为患者提供治疗方案及决策支持；护士主要负责共享决策干预方案制定、修改和实施，协调医患关系，保证信息有效沟通。

1.2.1.3共享决策团队培训：培训内容包括共享决策理念的内涵、国内外实施现状及患者共享决策意义；纳入对象的标准、干预内容、干预的时机、决策辅助工具使用方法及注意事项等；共享团队各成员的职责、沟通技巧及注意事项。每次培训时间1h，共3次。

1.2.2干预实施阶段

1.2.2.1入院日：医生首诊，根据患者症状和急性加重个体化评估，明确患者可选择的COPD治疗方案，开具检查医嘱；护士发放COPD患者治疗决策需求评估表，将评估结果反馈给医生，帮助医生了解患者治疗选择偏好和价值观及决策支持需求等，从而提供针对性决策支持。护士向患者发放COPD辅助决策手册，指导患者及家属阅读COPD基本知识，帮助患者了解疾病相关知识，加强对疾病的正确认知，提高医患沟通质量。

1.2.2.2决策前(入院1～2日)：医生与患者及家属进行治疗选择谈话，护士参与其中。医生针对患者病情，提出当前面临选择的治疗方案，解释不同治疗方案的各自优势和风险，鼓励患者及家属表达自己的观点和疑虑，给予耐心解释。护士针对治疗方案决策对比表的内容，向患者及家属进行逐条解释，帮助患者明确对疾病和治疗疑问，指导患者根据自身价值观、偏好、实际需求等对备选方案进行选择和排序，给予患者充分时间权衡治疗选择的利弊。

1.2.2.3决策日(入院2～3日)：医生与患者进行决策性谈话，由主治医生再次询问患者及家属的疑问和最终决策，达成一致意见。

1.3 观察指标

1.3.1治疗满意度问卷 采用自制治疗满意度调查问卷，指导患者完成问卷，评价选项包括满意、一般、不满意。该问卷Cronbach's α 为0.88,内容效度为1.00。

1.3.2治疗依从性问卷 根据滕小华等[1]研究自行设计，调查内容包括是否遵医嘱按时按量使用药物，是否自行停药或滥用药物，是否遵医嘱进行氧疗，是否合理饮食和规律休息，是否戒烟戒酒，是否保持平稳情绪，完成以上5～6项判定依从性好，完成1～4项判定依从性差。

1.3.3COPD评估测试(CAT)[6]该量表用于评价COPD患者的生活质量，包括咳嗽、咳痰、胸闷、运动、家务、外出、睡眠、精力8个条目，每个条目采用0～5分评分法，总分为0～40分，分值越高表明生活质量越差。

1.3.4血气分析指标 包括PH值、PaO2、PaCO2指标，用于评估患者酸碱平衡度，动脉血氧状况及二氧化碳潴留情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后血气分析指标的比较，表1

表1 两组干预前后血气分析指标的比较

2.2 两组干预前后治疗依从性的比较，表2

表2 两组干预前后治疗依从性的比较 n(%)

2.3 两组干预前后治疗满意度的比较，表3

表3 两组干预前后治疗满意度的比较 n(%)

2.4 两组干预前后生活质量评分的比较，表4

表4 两组干预前后生活质量评分的比较 (分，

3 讨论

3.1 共享决策干预提高COPD患者治疗满意度

本研究结果显示，试验组干预后治疗满意度高于对照组。共享决策理念即医患双方在充分信息共享的基础上，达成一致的治疗共识，这需要患者了解疾病相关知识，根据自身的价值观和偏好做出符合自身最佳利益决策，同时医护人员要以患者为中心，根据患者意愿和需求判断决策的可行性。一方面增加了医护人员与患者之间的信息交流与共同协作，增强患者对医护人员的信任度，减少医疗冲突；另一方面充分保障患者治疗决策参与权，体现在治疗中的重要地位，使患者感受到被尊重。因此，共享决策有效提升患者治疗满意度。

3.2 共享决策干预提升COPD患者治疗依从性

本研究结果显示，试验组干预后治疗依从率为80.65%，明显高于对照组，表明共享决策干预能够改善COPD患者治疗依从性，与卞盼盼[7]研究结果一致。其原因：可能本研究中在决策前医护人员向患者发放决策辅助手册，采用通俗易懂的语言介绍COPD疾病基本知识及各种治疗方案的利弊，有效提升患者对疾病知晓度及风险感知水平。同时，重视患者在决策过程传递的看法和疑虑等信息，鼓励并支持患者根据自身价值观、偏好、实际需求等进行决策，提高患者疾病治疗自主权，有助于提升患者疾病管理内在动力，促进治疗依从行为的转变。

3.3 共享决策干预改善COPD患者生活质量

随着生物医学模式向生物-心理-社会转变，COPD治疗不仅要关注于患者症状减轻，生存时间的延长，还应重视患者生活质量改善。COPD患者由于CO2潴留，导致呼吸困难、高碳酸血症，降低免疫功能，增加呼吸道感染风险，严重影响患者的生活质量[8]。本研究通过共享决策干预缓解患者CO2潴留状况，减轻患者临床症状，改善患者生活质量。本研究结果显示，试验组干预后生活质量评分优于对照组，但PaCO2较对照组改善不明显，与预期结果存在一定差距。原因可能是患者生活质量受生理、心理、社会等多种因素的影响[9]。研究表明，共享决策干预使患者主动参与医疗决策，促进患者对疾病的认知，减轻患者焦虑、抑郁症状，提升患者希望水平[10]；同时，促进医患信息沟通交流，使患者感知更多支持和鼓励[11]。因此，共享决策干预有助于改善患者生活质量。

综上所述，共享决策干预有助于提高患者治疗满意度，提升患者治疗依从性，并改善患者生活质量。