A 型肉毒毒素联合糖皮质激素治疗瘢痕疙瘩的临床疗效观察

任书信，廖晓南，刘晨阳，占克松

（南阳市第二人民医院,河南南阳473000）

瘢痕是各种创伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。伤口愈合过程中胶原蛋白的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕，病理性瘢痕又分为增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕，隆出皮面，高低不平，形状不规则，质硬韧，多有灼痛和奇痒难忍。瘢痕疙瘩主要由大量致密的较粗的呈旋涡状不规则排列的胶原纤维束构成。其生成因素较为复杂，确切病因仍旧不明。它有显著的好发部位，最常见于胸骨柄，肩三角肌部，亦多发于耳廓、颈部及肩背部。单纯行手术切除、缝合治疗后极易复发[1]且增生力愈强，并且较原有瘢痕面积更大、增长速度也愈快，长势多年不衰，病程漫长。它不仅破坏了体表美，还给患者带来了很大的生理、心理阴影[2]。本院自2017 年开始应用A 型肉毒毒素联合曲安奈德行瘢痕内药物注射治疗瘢痕疙瘩，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组共127例患者均来自南阳市第二人民医院整形美容科，其中男76 例，女51 例，年龄18～39 岁，平均（28.5±6.8）岁。外伤性瘢痕59 例，痤疮后瘢痕37 例，手术后瘢痕29 例，不明原因2 例。病程2～7年。发病部位：前胸87例，颈前9例，肩部7例，背部13例，耳垂6例，下腹壁3例，上肢2例。其中曾手术51 例，其他治疗35 例，未曾治疗41 例。所有接受治疗者均无局部感染以及A 型肉毒毒素、糖皮质激素禁忌证等病史。

1.2 药物配剂和治疗方法

A 型肉毒毒素采用我国兰州生物制品研究所生产的注射用A 型肉毒毒素（衡力）结晶冻干制剂，每支100 u，0.9%生理盐水2 mL稀释至50 u/mL，5 u/点，间隔1 cm，每次总量不超过100 u，于首次注射后第5 个月和第9 个月时分别加强注射第2 次和第3 次，每次剂量根据不同情况进行适当调整。曲安奈德使用昆明积大制药有限公司生产的规格为40 mg/mL的混悬液，根据瘢痕大小可用适量0.9%生理盐水或2%利多卡因稀释后应用，每次注射至病变部位颜色变白为宜，每次总量不超过2 mL，常规注射1 次/月。二者可同时注射或间隔注射。本组127例治疗周期均为9个月。

2 结果

2.1 治疗评价

临床上对瘢痕的评定量表具有多样化，如温哥华瘢痕量表VSS，患者与观察者瘢痕评定表POSAS，视觉评分量表等。本研究采用的修订版温哥华量表（MVSS,见表1）在评价瘢痕血管分布、色素沉着、柔韧性、厚度的基础上增加了色沉的分类和患者的主观感受，分值共为0～17分，得分越低，表明瘢痕症状越轻[3]。治疗结束后随访6～12个月评分，结果疗效显著者89 例，占70%，有效者38 例，占30%，总有效率为100%。此评分在6分以内者为治疗显著，在6～8分者为有效（见表2）。

表1 修订版温哥华量表（MVSS）Table 1 Revised Vancouver scale

表2 瘢痕治疗疗效结果Table 2 Results of scar treatment

2.2 不良反应

本组127例患者治疗过程中及治疗结束后随访1年，均无不良反应。

3 讨论

瘢痕疙瘩的形成主要是伤口愈合过程中大量异常增生、排列的胶原纤维束构成，伤口周围皮肤的张力亦是其形成的重要因素。瘢痕疙瘩所致的痛、痒是同一感觉的不同程度的体现，主要是p物质（substancep，SP）的释放将冲动向中枢传导，从而产生不同程度的痒、痛［4］。

肉毒毒素是肉毒杆菌繁殖时产生的外毒素，是一种强烈的神经毒素，据其抗原性不同分为A、B、C（C1、C2）、D、E、F、G 7 型。1946 年Schantz 等［5］分离出纯化的BTX 的结晶，其作用是阻断神经肌肉接头处神经末梢乙酰胆碱能受体的释放，进而抑制局部肌肉的收缩运动。研究证实，A 型肉毒毒素对伤口周围的肌肉收缩有抑制作用，从而减少张力，促进伤口愈合，同时减少瘢痕增生。更重要的是，其能够抑制成纤维细胞的增殖活性，减少瘢痕组织中胶原的合成，降低胶原的比值，从而抑制瘢痕的异常过度增生并使瘢痕萎缩变平[6]。2000 年以来，又有国内外学者［7］研究发现，A 型肉毒毒素可以直接作用于非胆碱能神经元和感觉神经末梢，裂解突触小体相关蛋白，阻止囊泡与突触前膜的融合停靠，抑制SP的释放，从而减轻瘢痕疙瘩所产生的痛、痒。

大量研究表明，在创伤愈合的过程中，糖皮质激素类药物曲安奈德等，可以抑制成纤维细胞的增殖及胶原的合成；同时收缩血管，使提供给创面的氧和营养物质减少；激活内源性胶原酶；减少TGF等炎症因子的释放，从而抑制白细胞和单核细胞的移动和吞噬作用，最终使瘢痕萎缩并减轻局部的炎症反应亦阻止了瘢痕疙瘩的进一步增生。此外，曲安奈德水解缓慢，作用时间长，可抑制毒性物质的释放，其联合A 型肉毒毒素使用，能相互协同，降低毒性，加强疗效［8］。

瘢痕疙瘩的治疗一直是全球临床难题，目前一致认为针对个体行特异化的综合治疗是最合理的方案。本组病例随访6～12 个月，疗效确切，无不良反应，认为A 型肉毒毒素联合糖皮质激素局部注射治疗瘢痕疙瘩是较为理想的治疗方法。