鼻咽癌放疗病人放疗期生命质量评价及其影响因素调查

桓雪贞，钟 乐，李文琼

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国南部地区常见恶性肿瘤，处于头颈部肿瘤发病率最高疾病[1]。近年来，我国NPC发病率与病死率分别为1.2/10万和0.7/10万，远高于世界平均水平，严重威胁国民生命安全与身体健康[2]。由于NPC特殊患病部位，加上肿瘤细胞对放疗的高敏感性，目前放疗是临床治疗手段首位[3]，但是相关研究显示，NPC放疗病人放疗期出现口腔干燥约98%，张口或吞咽困难90%以上，厌食73%等[4]，严重者还会导致吸入性肺炎、声带麻痹等并发症，同时伴随放疗长周期、高毒性，导致预后与生命质量严重下降[5]。因此，本研究旨在了解鼻咽癌放疗病人放疗期生命质量状况，调查分析其影响因素，为临床改善生命质量提供理论支持。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2017年3月—2019年6月我院收治的164例鼻咽癌放疗病人进行调查，其中男116例，女48例；年龄18～75(46.07±12.46)岁；文化程度：专科及以上49例，高中或中专92例，小学及以下23例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期71例，Ⅲ～Ⅳ期93例；病理学分型：低分化鳞癌108例，低分化癌48例，鳞癌8例。纳入标准：①在我院经病理或细胞学诊断首次确诊为鼻咽癌病人；②首次接受常规放疗或调强放疗治疗且病情趋于稳定；③具备基础阅读、认知、语言沟通能力；④年龄≥18岁；⑤病人和家属自愿参与本次调查。排除标准：①鼻咽癌发生局部复发或远处转移；②合并严重器质性疾病、恶性肿瘤；③患意识障碍或精神疾病者；④不配合治疗护理或因各种原因中途退出调查者；⑤资料不齐全。

1.2 方法 选择针对性回顾性调查，纳入收治的164例鼻咽癌放疗病人作为研究对象，调取病案室病人病历，使用问卷调查收集并记录其基本信息：年龄、性别、婚姻状况、疾病分期、家庭人均收入、病人依从性、营养状况、文化程度、是否常规放疗、吞咽功能评分、应对方式、住院次数、住院时间、家庭与社会支持度、有无口干燥症、负面情绪、是否食欲丧失或失眠等诸多因素。由我院科室专门接受培训护理人员进行现场讲解与问卷发放，病人独立填写后立即回收。本次调查共发放问卷164份，收回有效问卷164份，有效回收率为100%。

1.3 观察指标

1.3.1 放疗期生命质量评估标准 采用核心生命质量量表(EORTC QLQ-C30)、头颈部癌症生命质量量表(EORTC QLQ-H&N35)对鼻咽癌病人进行评估[6-7]，其中EORTC QLQ-C30量表包括：躯体、认知、情绪、角色、社会功能5项功能领域维度，疼痛、恶心/呕吐、疲劳、失眠、食欲下降、呼吸困难、便秘、腹泻和经济困难9项症状领域维度；EORTC QLQ-H&N35量表包括：疼痛、吞咽、感觉(味觉、嗅觉)、言语、饮食和社交6项症状领域维度，张口困难、口干、唾液黏稠、咳嗽、性欲、牙齿问题、身体不适感(如：感觉有病、止痛药物服用、鼻饲饮食、营养补充、体重异常增减)7项相关条目。以上量表经检验均有良好信度和效度。

1.3.2 其他评价因素评估标准 营养状况评估：选择简易营养评价问卷 (mininutritional assessment，MNA)[8]进行鼻咽癌病人营养评价，按照评分结果分为营养状况良好(MNA≥24分)、潜在营养不良(17≤MNA≤23.5分)、营养不良(MNA<17分)。吞咽功能评分标准：选择洼田饮水试验法[9]将化疗期鼻咽癌病人吞咽功能情况分为1级、2级、3～5级，分别对应正常、疑似吞咽功能障碍、吞咽功能障碍。应对方式评估：采取Feifel等编制的医学应对量表评估病人癌症应对方式[10]，量表内容包括正面、回避、屈服3个维度，总共20个条目，各条目均采取4级评分法，1～4分依次代表无、偶尔、较多和经常，得分越高代表正面应对形式越强烈，病人应对疾病信心更高。家庭与社会支持度评估：选择Zimet等[11]制定的汉化家庭与社会支持度量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)评估病人家庭与社会支持度，量表内容包括家庭支持、朋友支持、其他支持共3个维度、12个条目，各条目采取1～7分计分法，得分高低与社会支持度呈正相关。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.00统计软件进行统计学分析。可能影响生命质量评分各因素比较采取多因素分析，定量资料比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻咽癌放疗病人放疗期生命质量评价情况 纳入的164例鼻咽癌放疗病人总体生命质量评分(76.22±12.31)分，处于中等偏低水平，5项功能领域中评分从高到低依次为认知功能(81.90±9.78)分、情感功能(78.46±11.20)分、躯体功能(76.51±10.37)分、角色功能(78.49±8.14)分、社会功能(65.77±12.06)分；3项症状领域评分从高到低依次为疼痛(25.38±12.94)分、疲乏(22.74±13.25)分和恶心呕吐(17.99±11.71)分；6个单项条目中评分从高到低依次为经济困难(57.01±29.66)分、失眠(36.32±23.58)分、食欲不振(21.48±19.71)分、便秘(14.96±10.74)分、腹泻(11.35±8.97)分、气促(11.21±7.06)分。

2.2 影响鼻咽癌放疗病人放疗期生命质量的多因素分析(见表1)

表1 影响鼻咽癌放疗病人放疗期生命质量的多因素分析

3 讨论

3.1 营养状况和是否常规放疗对病人生命质量的影响 结果显示，放疗期营养状况越差，病人总体生命质量水平与症状领域中食欲丧失、疲劳等条目趋于恶化越严重(P<0.001)，该结果与覃学燕等[12]研究得出为病人提供合理营养支持方案利于病人生命质量提升与治疗顺利开展基本一致。原因在于：不同程度营养不良的放疗病人更易出现口干、恶心呕吐、吞咽疼痛、口腔黏膜炎、味觉改变等系列毒副反应。石文娟等[13]也指出肿瘤在上消化道、口腔、咽喉浸润生长造成饮食问题与营养损害，营养不良风险超过85%。此外，营养状况不佳导致病人认知功能、情绪功能、唾液黏稠、食欲丧失等维度降低，并威胁生命质量[14]，这与本研究结果相符。建议医护人员放疗前、中、后多次评估病人营养状况，积极实施佳善、匀浆膳搭配营养素均衡个体营养方案，促进放疗期营养状况、减轻放疗后消化道不良反应症状。此外，研究显示，常规放疗与调强放疗是影响生命质量状况的重要因素(P<0.001)，吕莉[15]指出常规放疗照射野常包含对影响病人生命质量较重要的组织结果，例如：颞颌关节、腮腺、神经结构、内耳等，其与亚临床病灶共同暴露于照射野中，极易引发相关并发症，而相较于常规放疗，调强放疗对放疗敏感的唾液腺、内耳等正常组织保护程度更高，可改善病人总体生命质量、口干口黏、吞咽发声困难、角色功能等，同时由于常规放疗限制治疗剂量以减轻向咽后间隙生长肿瘤面临放疗并发症风险，难以达到预期治疗效果，而调强方式治疗可有效通过不同靶区组织需求，进行针对性剂量照射，改善靶区剂量、覆盖，减少正常组织剂量，克服常规放疗弊端，不仅保护涎腺，且提升了局控率。此外，谢华平等[16]报告，常规放疗病人口干症发生率约为调强放疗病人3倍，成为降低病人生命质量的又一潜在因素。因此，医护人员应除依据病人病情合理选择放疗方式外，可每日预估并演示讲解不同放疗次数、剂量下可能并发症及其对应护理措施情况。

3.2 吞咽功能评分和应对方式对病人生命质量的影响 研究显示，吞咽功能评分和应对方式会严重影响放疗病人放疗期生命质量(P<0.001)。相关文献指出，由于鼻咽癌病人放疗期不可避免接受局部高剂量射线导致咽部黏膜、肌肉、颞颌关节等部位损伤严重，进而出现不同程度吞咽功能障碍，严重者可能并发吸入性肺炎，显著影响病人生命质量，这与本研究中吞咽功能评分越低，病人生命质量越差一致[17]。有研究显示，鼻咽癌放疗结束后给予疑似或轻微吞咽困难病人血管扩张药物、活血化瘀药物、皮质激素等治疗同时，进行早期颞颌关节、颈部肌肉等肌肉锻炼及按摩，舌头活动训练、饮食指导，以减轻病人吞咽功能不良、降低吸入性肺炎风险，延缓鼻咽癌放疗吞咽功能障碍进展，提升临床疗效，可提高病人生命质量[18]。此外，研究发现，鼻咽癌放疗病人放疗期短时间无法适应角色转变，部分病人选择回避应对方式，如：漠视、淡化等，转移疾病痛苦，甚至少数病人通过屈服应对方式，出现信心不足、消极怠慢而加重癌症恶化。林小玲[19]相关性分析结果显示，放疗期病人正面应对与总体健康情况、生命质量、社会功能与角色功能呈明显正相关，究其原因病人由于躯体功能受限、情感受挫、脱离社会生活等易产生消极应对方式，而主动配合临床疗护、积极提升个人认知的正面形式不仅可提升病人自我管理能力，且树立积极与人交往、亲属沟通、战胜疾病的心态与信心，进而提升化疗效果，改善生命质量。

3.3 家庭与社会支持度和有无口干燥症对病人生命质量的影响 有关研究表明，鼻咽癌放疗病人放疗期生命质量受社会支持、物质和精神帮助等因素影响，本研究显示，家庭与社会支持度越高，病人生命质量评价普遍更好(P<0.001)，分析原因：一方面家庭作为社会基本单元通过生活照护、信息反馈、家庭关怀等可有效缓冲病人精神压力、提升舒适度、调节负面情绪，鼓励并陪伴病人参与社会活动。段元元[20]指出，社会支持高低与社会功能密切相关，医护人员给予病人较为专业问题解决策略，帮助其改善社会功能，早日回归社会，为病人生命质量带来积极影响；另一方面家庭与社会支持度越高，依从性更好，消极遵医行为、封闭自我感受、癌因性疲劳以及口咽疼痛等放疗反应均在获得更多支持中逐渐消除。因此，医护人员可为病人搭建病友俱乐部、组织同伴支持活动、引导病人主动寻求家庭与社会支持，多多参与社交活动，并在病人存在困扰等问题时给予帮助指导。此外，唐淑美等[21]在鼻咽癌放疗调查中报告，出现口干燥症病人生命质量明显更低(P<0.05)。究其原因：唾液腺常常处于放射野内，常规分割DT 10GY会减少50%正常唾液分泌量，而≥DT 45 GY导致损伤几乎不可逆，并伴随放疗累积而降低以往唾液冲刷、稀释、缓冲及抗菌等作用，促使部分微生物细菌生长繁殖，引发龋齿、黏膜甚至牙周感染，同时多数口干燥症病人的涎腺功能恢复速度明显更慢，以上均会对病人生命健康与生命质量造成影响。应重点监测口腔黏膜反应，评定口干程度，遵医嘱选择中药漱口液、口腔内滴注生理盐水、内饮西洋参茶水等内外干预，进行口腔功能锻炼并辅以饮食指导，健康宣教，心理护理。

综上所述，本研究得出鼻咽癌放疗病人放疗期受营养状况、是否常规放疗、家庭与社会支持度等诸多因素影响，生命质量较低，医护人员应采用有针对性护理措施，以提升病人生命质量与预后。