个案全程追踪法对门诊手术室护理质量持续改进的影响

陈 静

门诊手术室是进行如浅表肿物切除、门诊活检等各种简单手术的部门，由于门诊手术对病人的选择具有严格的指证，因此其手术风险较小且可控，但是由于门诊手术室病人流动量大，在术后护理、术后感染预防等方面仍然存在较大问题，而且与医院的大手术室相比，门诊手术室制度规定和管理水平相对较低，导致医院感染的风险增加，因此提高门诊手术室的护理质量和护理安全尤为重要。追踪方法学是美国医疗评审委员会(JCAHO)于2004年提出的一种现场调查方法，于2011年开始引入到我国等级医院的评审工作中来，近年来，该方法又逐渐广泛应用于医院的各项管理工作中[1]，张友惠等[2]将其应用到临床护理安全质量检查中，证实该方法对逐步改善临床护理安全质量具有重要意义。个案全程追踪法是指对个案的全程医疗护理服务工作进行连续追踪[3-4]，我院于2018年7月开始在门诊手术室中实施个案全程追踪法，来探究该方法对门诊手术室护理质量持续改进的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2018年7月开始在门诊手术室实施个案全程追踪法，共追踪病人24例；同时随机选取2018年1月—2018年6月期间门诊手术室接收的24例病人作为对照研究(实施前)。实施前后病人均对研究知情同意，病人性别、年龄等一般资料经统计学分析对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院医务部和护理部批准同意。实施前后病人一般资料见表1。

表1 实施前后病人一般资料

1.2 纳入与排除标准 ①纳入标准：均为门诊手术病人；进行浅表肿物切除；一般状况良好，无其他严重疾病；签署研究知情同意书。②排除标准：机体状况差或存在其他严重疾病；术前合并感染；年龄>60岁；既往有精神病史；存在严重的视听障碍、心理障碍和认知障碍；无家属陪同。

1.3 改进方法 我院于2018年7月开始应用个案全程追踪法进行门诊手术室护理质量的持续改进，具体实施方案如下。①组建个案追踪小组：针对本次研究在我科室内组建个案全程追踪小组，由护士长负责，手术室各专科小组各推荐两名临床工作经验5年以上，工作责任心强，认真负责的护理人员，经专科小组和个案追踪小组审核后入组参与研究，此外，小组涉及人员还包括医务处、护理部、医院感染科、麻醉科等部门科室相关人员和领导等。②小组培训：小组培训针对于由各专科小组推荐并纳入研究组的护理人员，由护士长负责，开展个案追踪方法学的理论知识、临床实践方式等相关内容的讲解，同时向护理人员讲解护理质量持续改进的重要意义和临床护理工作质量持续改进的着重点等，各专科小组护理人员自行学习自己相关科室不同门诊手术类型的手术相关知识和手术护理，充分提升自己的理论水平和专业技能，以便对病人提供优质的护理服务。③实施个案追踪：在门诊手术室各专科中随机选取个案，护理人员接诊到病人后首先查明门诊医生开出的门诊手术医嘱，然后全面收集病人的临床资料，开始向病人讲解本次研究的宗旨，告知病人配合研究的方法。对病人手术的整个流程进行详细记录，追踪至病人安全出院。④进行个案分析：对每一个个案进行全程追踪后，小组对其进行详细分析，由追踪护士依据个案中病人提出、追踪中反馈出来或病人评价中反映出来的问题组织讨论，再通过查看病人病例、护理工作流程、护理质量各指标现场评估结果反馈等寻找出出现该问题的根本原因。经过分析总结，病人反馈出来的主要问题包括门诊手术室引导不明，医疗手续繁琐，护理人员知识讲解欠缺等，手术用物准备不充分，感染预防措施、手术记录等方面均存在明显不足。⑤持续质量改进：针对门诊手术室各功能区制作流程图和介绍图，对病人需要配合的事项按照流程的模式进行展示，对各功能区进行明确的标识，以提高病人识别度；针对各项门诊手术制定各种手术健康宣教宣传手册，指导接待护士配合手册运用图文配合的方式向病人进行充分宣教，提高病人的认知和理解程度，满足病人的疾病认知需求；向门诊部门、缴费部门、病检部门等相关部门进行反映，协调改善手续流程；与消毒供应室进行协调，保证手术用物充足及时，门诊手术室进行内部协调，合理分配手术器械；增强护理人员感染预防意识，提高其无菌观念，定期对护士进行无菌技术考核，相关部门加强对感染监测，督促门诊手术室各项感染预防措施落实到位；科室加强对手术记录单的检查，督促护理人员及时、准确填写各项记录单。将改进措施应用到下一个个案追踪中，在追踪过程中不断发现新问题，并进行持续整改。

1.4 观察指标

1.4.1 护理质量 包括由病人评估的指标和科室或医院自评的指标。①由病人评估的指标由接诊护士负责，向病人讲明评估目的及意义，指导病人客观真实评估作答，指标包括4个方面。标识引导：门诊手术室各功能区是否有标识引导和注意事项张贴；护理服务态度：护理人员接诊、评估和宣教时的态度；健康教育：对手术和麻醉的讲解、围术期注意事项的告知等；医疗流程：缴费、取药、送检等事项的安排满意度。②由科室或医院自评的指标由科护士长或医院护理部现场评估，指标包括4个方面。手术物品准备：包括各种器械准备是否充分，有无器械短缺影响手术情况、器械遗失情况等；感染预防措施：包括手术室清洁消毒情况，是否严格无菌操作，无菌物品是否正确保护和传递使用；手术流程合理度：手术体位安置、护士和病人配合程度等；手术记录：各种护理记录单是否及时准确执行记录，有无缺陷。各项指标最低分0分，最高分10分，评分越高，表明该项指标执行质量越好。

1.4.2 术后感染 对比个案全程追踪法实施前后门诊手术病人术后感染发生情况，2018年1月—2018年6月我院门诊手术室接诊病人12 062例，2018年7月—2018年12月我院门诊手术室接诊病人13 416例。

1.4.3 护理纠纷和护理投诉 对比个案全程追踪法实施前后门诊手术室护理纠纷和护理投诉发生情况，护理纠纷指因护理问题引起的护患双方的争议，护理投诉指病人或家属因护理态度、护理质量引发不满，通过书面或口头方式向科室、护理部或医院其他相关部门提出意见。

2 结果

表2 实施前后护理质量比较 单位：分

表3 实施前后术后感染发生情况比较 单位：例(%)

表4 实施前后护理纠纷和护理投诉发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

追踪方法学是一种先进的过程管理学方法，是对病人的医疗护理服务过程进行追踪的方法[5-6]，该方法自2004年在美国提出后近年来在国内外医院中得到了广泛的应用[7]。个案全程追踪法是追踪法的一种具体形式，该方法以病人为中心，其最终目的是为病人提供优质的医疗护理服务[8-10]。手术室作为医院的重要科室，其护理质量的高低对于医院整体护理水平的评估具有重要影响，因此临床中应该通过持续改进护理质量来改善病人的就医体验[11-12]。本次研究我院于门诊手术室开展应用个案全程追踪法，围绕病人的围术期就医体验，对护理质量进行持续性的整改，取得了较好的效果[13]。

本研究结果显示，个案全程追踪法实施后门诊手术室护理质量明显提升，病人术后感染发生率明显下降，与实施前相比差异有统计学意义(P<0.05)，这一结果与王朝松等[14]研究结果基本一致。这是因为我们通过个案全程追踪，发现了我院门诊手术室中影响病人就医体验和护理质量的主要问题。①标识不清：我院门诊手术室虽然设有各种标识，但经病人反映，标识的设计不够清晰明了，病人的理解度不一，因此对标识的认知度也不一，为此我院重新调整了门诊手术室标识的内容和形式，促进了病人对引导标识认可度和认知度的提高。②健康宣教欠缺：门诊手术病人由于健康宣教时间相对较少，因此会导致护士宣教度和病人理解度低，本次研究针对该问题指导各专科小组制定了关于各种手术的健康宣教手册，护士通过手册向病人进行补充讲解，运用图文并茂的方式更有利于病人接受，以提高病人的配合度。③手术物品准备不充分：手术物品准备不充分会严重影响手术的顺利开展，延长手术时间，增加手术感染风险，为此，我院门诊手术室对手术物品进行了适当分配，同时与供应室进行协调，以保证手术物品的供应。④感染预防措施不到位：受病人流动大、消毒不严格、感染管理欠缺等各种因素的影响，门诊手术室成了医院感染的高危科室[15-17]，本次研究通过加强感染监督，提高护理人员预防意识，督促手术室感染预防措施落实等手段严格保证了感染预防措施的实施，降低了感染风险。

本研究结果还显示，个案全程追踪法实施后门诊手术室护理纠纷和护理投诉率明显降低，与实施前相比差异有统计学意义(P<0.05)。分析是因为个案追踪在门诊手术室的培训和开展，促使门诊手术室护理团队服务意识的提升，小组通过发现问题，共同分析问题、解决问题，促进了持续质量改进模式的形成，在此过程中护士对护理问题的思考也不断深入，护理服务的水平也不断提高，因此有效减少了护理投诉和纠纷的发生，提高了病人和家属对于护理工作的满意度[18-19]。Emma等[20-21]研究也指出，运用个案全程追踪法对门诊手术室进行护理质量的持续改进，在不断提高护理质量的同时也能够提高病人的护理满意度，进而减少护患纠纷的发生，这一结论与本研究基本一致。

综上所述，个案全程追踪法可有效降低门诊手术室病人术后感染发生率，减少护理纠纷和投诉，促进门诊手术室护理质量的持续改进。