共享决策对ICU转出病人家属迁移应激水平及治疗决策满意度的影响

朱艳飞，曹会娟，张雯雯，周 莹

“健康中国2030”明确提出关注国民身体素质，提高国民身体健康水平不仅仅停留在帮助病人解决疾病痛苦，恢复往常基本自理能力，更多的病人及家属对医护服务水平提出了更高的要求，其中病人及家属的心理健康则成为国内外医护人员、病人及家属关注的重点[1]。有研究表明：95%重症监护室(ICU)病人无法独自决策，需要其家属与医护人员沟通后最终由家属做出决策，因此病人家属将面临很大的压力[2]。有研究表明ICU病人转出至其他科室或者出院过程中最多会有30%的家属出现抑郁等情绪，多达43%的家属也会在转出过程中出现明显的焦虑情绪[3]，这就是国内外专家所说的“迁移应激”。在国内专家的大力推动下，“迁移应激”已经逐渐引起我国护理专家的不断重视，很多专家开始对其进行研究并进行了综合分析[4]。1992年北美护理诊断协会(NANDA)[5]针对迁移应激进行了详细的解释和定义。为了帮助家属进一步降低其迁移应激水平，维持家属的正常健康，保证病人的转出安全，维护病人的身心康健，国内学者将共享决策引入到临床护理干预中[6]。共享决策是指病人的主治医师和责任护士在病人入院后需要对其基本情况和疾病信息进行全面的评估，评估后医护人员前往病人及家属所在处为其详细讲述病人的近况，解释病人内心存在的疑惑，保证病人能够安心治疗，配合医护人员实施具体的护理对策[7]；医护人员与病人、家属的信息共享，家属可以全面参与到病人治疗决策中[8]；除此之外，主治医师和责任护士需要在每次进行相应的操作之前做好整体规划，并把下一步要实施的医护方案耐心地为病人及家属进行解释，根据家属的需求和要求医护人员可适当调整护理方案，旨在保证病人及家属能够平等地参与到医护决策治疗过程中，保证病人的治疗效果，增强医护操作的有效性[9]。为了降低家属迁移应激水平，保证家属的基本生命体征正常，提高家属的护理服务满意度，现将共享决策的应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取某三级甲等医院符合标准的110例ICU转出病人的家属作为研究对象，采用随机数余数分组方法分为对照组、干预组各55例。纳入标准[10]:①病人在ICU接受治疗时间3 d以上，近期医护人员通知病人及家属有转科计划；②家属为病人的主要照护者且年龄18～59岁；③家属有配合完成研究的能力；④签订知情同意书并自愿参加。排除标准：①研究过程中病人病情加重或死亡；②家属因事无法完成研究；③不符合上述纳入标准。ICU病人均处在密闭的单人房间，病情好转后转出至不同的科室，有效避免了两组病人的组间沾染。研究者用统一指导用语对家属解释本研究目的，以取得家属支持。

1.2 研究方法 对照组实施常规护理，在病人入院后，由研究组护士根据家属的文化水平和理解程度为其讲解科室内外环境，浅显易懂地为其解说病人目前的病情、后续的大体治疗以及病人大体的恢复方向，并适当地安慰病人家属，纾解家属内心的忧虑和困惑。干预组在对照组基础上实施共享决策干预，具体方案如下。

1.2.1 准备阶段 成立研究干预团队。包括主治医师1人、ICU护理组长1人、主管护师2人、2名低年资护士和ICU病人的1名主要照护者，此团队负责协商制定ICU转出病人的转出方案及转出后康复治疗方案的评估、拟定、函询修改、具体操作实施和内容评价。在开始研究之前由专业人员为研究团队的所有人员进行培训，培训7次，每次2 h。具体内容可以根据研究人员的整体水平为其讲解关于共享决策的相关定义，实施流程和具体的注意事项，除此之外，还应该格外留意医护患的沟通技巧和沟通方法，培训后可由研究专家对团队人员进行考核，合格后方可参与研究；最终，由研究人员一起探讨和分析具体的实施方案，并根据病人的情况提出整改措施，进行修正，最终交由专家进行详细的审阅，形成终稿，成册，开始研究的具体实施[11]。

1.2.2 决策前的实施 在主治医师确定病人转科时间后，由家属和病人一起选择适合自己的转出方案，在医护共同决定后开始实施方案[12]。①帮助家属全面了解不同的选择，并分析与疾病相匹配的具体转出方案，给予指导性建议，切不可影响病人及家属做出抉择，其次表明有不同的转出ICU方式能进行选择，可以使用“咱们可以选择……”或“咱们现在有3种选择……”。②依据家属的选择，商讨该转出方案的优点与缺点，随时关注家属的理解程度，避免使用专业术语，防止家属因理解程度不够导致理解偏差的出现。③关注家属的疑虑，观察家属的喜好，及时评估家属参与决策的意愿，可以使用“您正在担忧什么？什么原因导致您在犹豫？”[13]。④依据前几个步骤进行总结，护士制订下一步的家属护理计划，以降低家属转科压力的发生。之后，医护人员需要给予病人及家属思考和讨论的时间，也可提供以往的家属选择，供家属选择适合自己的转出方案，做出最终转出决策[14]。

1.2.3 决策日 一般在ICU病人转出前1 d由家属选择转出方案，在家属做出决策之前的一段时间，医护人员可以与其进行适当的交流，根据家属的选择对病人目前的病情和其他情况进行再次评估，家属也可再次提出疑问，待医护人员做出满意的回答之后方可进行最终决定。最终，医护患三方共同阅读转出方案，并签署转出方案同意书，开始具体方案的实施，做好记录。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查问卷 内容包括病人家属性别、年龄等。

1.3.2 ICU转出病人家属迁移应激量表 2015年HyunSoo等[9]改良了转科迁移应激量表，最终制定出用于测量ICU转出病人家属的迁移应激量表，即FRSS量表。FRSS量表有4个维度17个条目。FRSS量表采用5级评分法，总分为85分，分数越高表示家属应激水平越高。经赵静等[10]研究证实，中文版FRSS量表Cronbach′s α系数0.845，量表具有较好信效度。

1.3.3 决策参与满意度量表 该量表为徐小琳[11]编制，由4个维度组成，共16个条目。采用5级评分，即非常不了解(1分)，不太了解(2分)，一般了解(3分)，比较了解(4分)，非常了解(5分)。此量表重测信度0.906，Cronbach′s α系数0.899，证明该量表具有较好信效度。

1.3.4 家属的生命体征变化情况 在病人出院当天，由研究者对两组研究对象进行基本生命体征的测量。体温(腋温)：36.0～37.0 ℃为正常，不在此范围为不正常；脉搏：60～100/min为正常，不在此范围为不正常；呼吸：16～20/min为正常，不在此范围为不正常；血压：收缩压90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压60～89 mmHg,脉压30～40 mmHg，不在此范围为不正常。

1.4 资料收集方法 征得ICU及转出科室的同意后，对符合本次研究的110名家属进行现场调查。调查前向家属开展统一培训，每个家庭只允许1位家属参与调查。在病人转科前进行问卷的填写，在病人转出当天进行家属的基本生命体征测量，在病人转出ICU后第7天发放家属迁移应激问卷和决策参与满意度问卷。干预组1例病人因中途转院治疗，对照组1例病人因病情恶化，均视为脱落样本。本研究匿名填写，发放和解释统一，问卷回收率100%，合格率100%。

2 结果

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人家属迁移应激水平比较 单位：分

表3 两组决策参与满意度评分比较 单位：分

表4 两组家属生命体征正常率比较

3 讨论

3.1 共享决策干预能降低家属的迁移应激水平 本研究显示，共享决策方案应用以后，对照组和干预组家属的迁移应激水平均提高，但干预组家属的迁移应激水平低于对照组家属的迁移应激水平，这些研究结果证实共享决策方案干预可以有效降低ICU转出病人家属的迁移应激水平，以上研究与李婷[16]研究结果相近。提示护理人员应该格外关注家属在转科过程中可能出现的心理变化，不能只将重点放在病人身上而忽略了家属的身心健康，以此降低病人家属发生焦虑等不良情绪，避免家属在ICU病人转出时发生转移应激。家属在转科过程中一旦出现心理问题，会出现精神恍惚，无法配合医护人员完成转运和后续治疗服务，将会严重影响病人的疾病康复进度[17]。

3.2 共享决策干预可提高家属治疗的决策满意度 传统的病人在接受治疗时往往只是一味地听从医护人员的安排，作为家属可能仅负责照护病人的衣食住行[18]，帮助病人提交住院费用和其他相关事宜，甚至有的家属根本不了解病人的病情和治疗方案，最终也导致家属对医护人员的服务态度不是很乐观。本研究的干预方案旨在集合医护患三者共同商讨并最终做出治疗决策，一起承担治疗决策的责任。上述论述的解释与本研究的结果一致，干预组家属决策满意度明显优于对照组(P<0.05),国内研究者也得出了同样的结论[19]。分析原因主要是存在以下两个方面的原因，一是病人病情共享，增加了家属对病情的了解和掌握，有了更多的机会与医护人员接触，真正地走进治疗团队，了解医护人员对病人及家属的用心，增进了医护患之间的感情；二是共享的实施能够促使医护人员更加全面地了解病人及家属[20]，增加了医护人员对病人的关注度，需要经历多次核查，避免了医护不良事件发生的概率，提高了病人疾病的康复效果，提高了病人及家属的对医护人员的满意度。

3.3 共享决策干预可保证家属生命体征正常 实施共享决策干预后干预组家属生命体征正常率高于对照组(P<0.05)，究其原因在于家属参与病人转出方案和后续康复方案的制定，对于所有的治疗和护理流程均在掌握之中，所有家属在心理上就会更安心，减少了家属更多的后顾之忧，自然在生理和心理上的变化就会明显减少[21]。国内研究者张雅芝等[22]也证明了共享决策可以在一定程度上改变研究对象的生命体征变化，促进研究对象的身体健康，进而降低家属的迁移应激水平，提高护理满意度。

4 展望

综上所述，共享决策不仅可以降低家属迁移应激的水平，提高其治疗的决策满意度，还能够稳定病人的基本健康，有利于家属提高照护病人的信心。本研究所纳入的研究对象均为一家三级甲等医院ICU家属，无法代表所有ICU转出病人家属。而且由于时间限制，未对病人家属进行长期随访。在未来研究中希望能够增加样本量，延长共享决策干预的时间，保证共享决策干预应用于ICU转出家属的安全性。